CASO CLINICO

M.S.I.O.
Exp. 976957
Femenino de 57 aos, casada, catlica.
Antecedentes:
Crnicodegenerativos. Interrogados y negados
Quirrgicos. Amigdalectoma a los 19 aos, Apendicectoma
a los 19 aos, cesreas a los 23 y 28 aos.
AGO. G. 3, p.0, c.2, a.1, menopausia a los 52 aos
Alrgicos. Negados
APNP. Hacinamiento negado, zoonosis positivo
Motivo de consulta

PIROSIS
ENFERMEDAD ACTUAL

1 ao. Consulta 8 MESES.

4 AOS:
externa de VALORACION POR
20 aos. Pirosis, dolor
gastroenterolo CIRUGIA
Diagnstico de retroesternal,
ga, inicio GENERAL
Hernia hiatal. medidas
terapia con IBP
antireflujo.
(OMEPRAZOL).
EXPLORACION FISICA
TA 110/74 FC 70 FR 20
Signos T 36
Vitales:

Crneo normocfalo, sin exostosis ni endostosis. Cara sin

movimientos involuntarios, escleras sin alteraciones. Pupilas
Cabeza: isocricas normorreflcticas, narinas permeables, lengua
seborreica, faringe sin alteraciones

Cilndrico, simtrico, trquea central y desplazable, sin presencia

de adenomegalias palpables, no presenta ingurgitacin yugular.
Cuello:
+
EXPLORACION FISICA
Simtrico, normolneo, adecuados movimientos de amplexin y
amplexacin, campos pulmonares con entrada y salida de aire
en vrtices y bases, murmullo vesicular presente, sin estertores
Trax: ni sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos, no ausculto ruidos
agregados, no trhiles.

globoso a expensas de panculo adiposo, con presencia de

cicatriz infraumbilical. Peristalsis presente 6 +. Timpanismo en
todo marco clico. No doloroso a la palpacin superficial o
Abdome profunda. Murphy negativo. Sin datos de irritacin peritoneal al
n: momento de la exploracin, tacto rectal diferido.
EXPLORACION FISICA
Fenotpicamente femeninos acorde a edad y sexo,
distribucin de vello habitual, tacto vaginal diferido.
Genitales:

Superiores presencia de tatuajes, pulsos presentes,

llenado capilar de dos segundos, fuerza muscular
conservada. Inferiores presencia de tatuajes en tobillos,
Extremida eutrficos, llenado capilar de dos segundos, pulsos
des: presentes, clnica de insuficiencia venosa. ROS presentes
bilaterales
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
18/06/2016 Esfago de Barret CoM1 (segmento corto). Gastritis reactiva. Reflujo
duodenogstrico.
ENDOSCOPI BJ 4356-15 MUCOSA GASTRICA Y EPITELIO ESOFGICO CON
INFLAMACIN CRNICA CON ATIPIA EPITELIAL REACTIVA. NO SE

A
IDENTIFICA METAPLASIA INTESTINAL.

22/01/15
Esofagitis grado B de los Angeles. Probable trastorno motor esofgico.
Laringitis inespecfica. Duodenitis inespecfica.
BJ 465-15 BIOPSIA ENDOSCPICA DE ESFAGO DISTAL: metaplasia

ENDOSCOPI columnar de tipo intestinal (esfago de Barrett) sin displasia en tres

fragmentos. BIOPSIA DE ANTRO GASTRICO. Gastritis crnica difusa
con actividad leve, asociado a H.pylori +/++++, no se identifica

A metaplasia intestinal ni atrofia. BIOPSIA ENDOSCPICA DE DUODENO:

duodenitis crnica inespecfica.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
MANOMETR EES DE 3 CM CON PRESIN BASAL 12 MMHG. DURACIN DE
LA RELAJACIN 1.3 SEG. COORDINA FARINGO-ESOFGICA.

A 02 /06 /
CE PERISTALSIS INEFECTIVA 0%. AMPLITUD PROMEDIO 155
MMHG CON ONDAS DE BAJA AMPLITUD
EEI LONGTUD 4 CM PRESIN BASAL 11.75. INDICE DE
15 RELAJACIN 83% PRESIN RESIDUAL 3.45 MMHG

PH METRIA DEMEESTER DE 40
(07/08/16)
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
BH Leu 7 Neu % 54 Lin 35 Hb 15.2 Htc% 46.5 PQT 243

URE
QS GLU 94 CR 0.84 6 BUN 19
A

108
TC TP 11.2 0.9 TTP 30.1
%
DIAGNOSTICO

Enfermedad por reflujo

gastroesofgico
TRATAMIENTO
PROGRAMACION QUIRURGICA
FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPIA
01-10-16