Anda di halaman 1dari 85

Emergency on Neurosurgery

dr. Rohadi, Sp.BS


Neurosurgery Section, Department of Surgery,
West Nusa Tenggara Prov. Hospital, Faculty of
Medicine,
Mataram University
Mataram - NTB-Indonesia
Pendahuluan
Angka kematian akibat cedera otak
tinggi

Angka kecacatan akibat cedera otak,


spinal, dan saraf tepi sangat besar

Penegakan Diagnosa yang tepat, cepat


serta tatalaksana yang komprehensif
akan mencegah kecacatan dan kematian
Bedah Saraf : Organ
Oriented
Brain (otak)
Spine (tulang belakang dan medula
spinalis)
Saraf Tepi
Definisi
Gawat : Kritis (mengkhawatirkan),
genting(bahaya), sulit (terancam)

Darurat : keadaan sulit yang terjadi


mendadak, membutuhkan
pertolongan segera.
Gejala Utama
Gejala peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)

Defisit neurologis bersifat progresif


maupun akut / tiba-tiba
Tanda peningkatan TIK

Trias: sefalgi, mual,


muntah proyektil
Palsy saraf kranial
Papil edema
Cushing triad :
Hipertensi sistolik
bradikardi
perubahan respirasi
TIK : bayi

Rewel, gelisah, nangis melengking


Nafsu makan minum , muntah proyektil
Fontanela bulging, FOC
Frontal bossing, vena prominen
Pupil: nonreaktif; anisokor
Kaku kuduk dan kejang (tanda lanjut)
TIK : tanda awal pada anak-
anak
Gelisah, lesu, perubahan mood tiba-tiba
Sefalgi
Vertigo
Gangguan visus diplopia
Ataxia, spastisitas tungkai
Kaku kuduk
Penurunan kognisi
TIK : tanda lanjut pada anak-
anak
Perubahan vital sign
Kejang
Fotofobia
Kernigs sign + Brudzinskis sign: +
Posturing: dekortikasi, deserebrasi
Manifestasi TIK berat
Pulse pressure melebar
Bradycardia
Irama respirasi tdk
teratur
Abnormal Posturing

Decorticate
(rigid flexion-upper arms
extension of legs)

Decerebrate
(rigid extension- arms with
internal rotation of arms
and wrists)
Gejala Utama
Gangguan fungsi kesadaran
Gangguan fungsi saraf baik kranial
maupun spinal
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Gangguan otonom
Gangguan saraf cranial dan
spinal
Lesi saraf cranial I-XII

Gangguan pembauan, visus, gerak


mata, pendengaran, keseimbangan,
gerak motorik wajah, etc
Gangguan Otonom
Pemeriksaan reflek fisiologis dan
patologis
Pemeriksaan fungsi bladder dan
bowel
Colok dubur menjadi hal yang rutin
dilakukan bila curiga ada lesi otonom
Neurotrauma
Perbedaan :

Cidera Kepala (Head Injury)


Physical injuries to the skull, facial
fractures or soft tissue damage to the
face or head without neurological
consequences
Cidera Otak (Brain Injury)
Physical injuries to the face or head or
others with neurological
consequences
Alex B. Valad, Raj Narayan
Traumatic Brain Injury :

@.High morbidity
( 35-50 % severe neurological disability)

@.High Mortality (20-50%)

@, 60-90% suffered from


edema
( Diffuse
Cerebral Edema )

20 -30 % Perlu Tindakan Operasi


Mengontrol INTRACRANIAL PRESSURE ( ICP )

Mengurangi Proses Apoptosis-Necrosis


Carole Ichai ,et al.,2009
Data Epidemiologi
CO.Eropa
Angka kejadian cedera otak
traumatik 235 per 100,000
Rerata angka kematian : 15 per 100
Case fatality rate : 11 per 100
Perbandingan kasus COR : COS :
COB = 22 : 1.5 : 1
Jenis Kendaraan yang digunakan korban berkaitan dengan KL
di Kota Surabaya
Masalah pada Cedera Otak
di Dunia

Penyebab Kematian dan kecacatan


terbesar di dunia

25% cedera penderita otak


Tidak mendapatkan perawatan yang
memadai
di fasilitas pelayanan kesehatan
(DiPiro, J. T. 2008)
Monroe Kellie Doctrine
Intracranial Pressure Monro Kellie
Tekanan
V parenkim Intrakranial

mmHg
Fatal 60
100
50
Disfungsi
40
Otak
50
30
Obati
20

Volume Intrakranial Normal


10

0
Patofisiologi Cidera Otak
CIDERA KEPALA

Normal
CIDERA OTAK
PRIMER Tx adequad

INTRACRANIAL SYSTEMIC SECONDARY


SECONDARY INSULT INSULT

CIDERA OTAK
SEKUNDER

ICP, CPP
ISKEMIK-HIPOKSIK
Kerusakan sel

MORTALITAS
MORBIDITAS (Joni . W, 2014)
Systemic Intracranial
Secondary Insult Secondary Insult
Hypoxemia ICP
Hypotension Brain herniation
Hypercapnea Mass lesion : EDH,
SDH, ICH, SAH,
Hypocapnea IVH
Hyperthermia Edema
Hyperglycemia Hydrocephalus
Hypoglycemia Vasospasme
Hyponatremia Seizures
Infection
Secondary Hypoxic
Ischemic
Prinsip Penanganan
CEDERA OTAK
little can be done about the primary
brain injury, but that a lot can be
done to minimize secondary brain
injury

Close observation
Prompt diagnosis and treatment
Lesi intrakranial
pada Cidera Otak
Tujuan Pembedahan adalah :

1. dalam upaya menyelamatkan jiwa


2. dan atau meningkatkan kwalitas hidup Penderita,

Sifat Pembedahan

1.Cito ( tidak dapat di tunda )


2.Urgent ( didahulukan )
3.Elektif atau terencana ( dengan pesiapan )

Dasar pembagian

1.Kodisi klinis yang mengancam jiwa


2.Perjalanan penyakit yang potensial mengancam jiwa
Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan
Epidural (EDH)
Standard : Belum ada data yang mendukung
Guideline : Belum ada data yang mendukung
Option : Pengambilan keputusan operatif atau non operatif berdasarkan
keadaan klinis dan radiologis penderita. Indikasi pembedahan
atau evakuasi massa dilakukan bila terdapat efek massa dan
penurunan fungsi neurologi secara progresif

Indikasi pembedahan :
Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau
ketebalan > 15 mm, atau pergeseran midline > 5 mm, atau
Pasien EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor

Waktu : Pasien EDH akut dengan koma (GCS < 9) dan pupil anisokor
dilakukan cito pembedahan atau evakuasi

Metode : Belum ada data yang cukup untuk mendukung satu metode
pembedahan, bagaimanapun juga craniotomy memberikan
kemungkinan evakuasi yang lebih baik
Indikasi pembedahan SDH :
SDH Akut
Pasien SDH tanpa melihat GCS :
1) Dengan ketebalan > 10 mm
2) Atau midline shift (MLS) > 5 mm pada CT Scan
Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK
Pasien SDH dengan GCS < 9 :
Ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur midline, jika mengalami
penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan
saat masuk ke rumah sakit
Dan atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetri atau fixed
Dan/atau TIK > 20 mmHg

SDH Kronis
1)Terdapat gejala klinis penurunan kesadaran maupun defisit neurologis fokal
atau kejang
2)Ketebalan lesi > 1cm

Waktu :
Pada pasien SDH akut dengan indikasi pembedahan maka pembedahan dilakukan
secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada
evakuasi hematom.

Metode :
Metode penanganan pasien dengan SDH akut tipis traumatika dengan drainase
LCS transventrikel juga untuk monitor TIK. Metode operasi craniotomy
dekompresi dan pemasangan drainase LCS transventrikel dilakukan pada
penderita dengan indikasi tertentu.
S

l
Rekomendasi Pembedahan
Pada Perdarahan Parenkim
Standard Otak
: Belum ada data yang mendukung
Guideline : Belum ada data yang mendukung
Option : Indikasi, waktu dan metode pembedahan
Indikasi pembedahan :
Pasien dengan GCS 6-8 dengan perdarahan parenkim otak pada daerah
frontal atau temporal dengan volume perdarahan > 20 cc, dengan pergeseran
struktur midline 5 mm dan atau kompresi pada sisterna.
Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan > 50 cc
Pasien dengan perdarahan parenkim otak dan tanda-tanda deteriorasi
neurologis yang progresif sesuai dengan lesi, hipertensi intrakranial yang
refrakter dengan medikamentosa, atau didapatkan tanda-tanda efek massa
pada CT scan.

Waktu dan Metode :


Kraniotomy dan evakuasi lesi massa direkomendasikan pada pasien dengan
lesi fokal dan dengan indikasi pembedahan di atas. Kraniektomy dekompresi
bifrontal dalam 48 jam sejak trauma merupakan pilihan penanganan untuk
pasien dengan cerebral edema diffusa dan hipertensi intrakranial membandel
dengan pengobatan. Prosedur dekompresi termasuk dekompresi subtemporal,
lobektomi temporal dan kraniektomy dekompresi hemisfer, merupakan pilihan
penanganan untuk pasien dengan hipertensi intrakranial yang membandel
dan trauma parenkimal diffusa dengan klinis dan radiologis adanya impending
herniasi transtentorial
Rekomendasi Pembedahan
Pada Lesi Massa di Fosa
Standard Posterior
: Belum ada data yang mendukung
Guideline : Belum ada data yang mendukung
Option : Indikasi, waktu dan metode pembedahan

Indikasi pembedahan :
Pasien dengan efek massa pada CT Scan kepala.
Efek massa ditandai dengan :
Kompresi atau obliterasi ventrikel IV
Kompresi atau hilangnya sisterna basalis, atau
Hidrosefalus obstruktif
Pasien dengan defisit neurologis

Waktu :
Pasien dengan indikasi untuk dilakukan pembedahan, evakuasi harus
dilakukan segera bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi
yang progresif dan penderita dengan GCS > 8 memiliki prognosa /
outcome yang lebih baik

Metode :
Kraniektomi suboccipital merupakan metode yang banyak dipakai dan
direkomendasikan untuk evakuasi lesi massa fossa posterior
Rekomendasi Pembedahan
Pada Fraktur Basis Cranii
Standar :Belum ada data yang mendukung
d
Guidelin : Pemberian antibiotika profilaksis untuk pencegahan meningitis
e pada fraktur basis cranii tidak bermakna dibandingkan placebo
Option : Penatalaksanaan Fraktur basis cranii terdiri dari perawatan
konservatif dan atau tindakan pembedahan
Indikasi pembedahan :
Kebocoran likuor serebrospinal setelah trauma yang disertai dengan
meningitis
Fraktur transversal os petrosus yang melibatkan otic capsule
Fraktur tulang temporal disertai kelumpuhan komplit otot otot wajah
Pneumocephalus atau kebocoran LCS lebih dari lima hari

Waktu :
Tidak ada konsensus mengenai waktu pelaksanaan operasi.
Rekomendasi terakhir menyebutkan diharapkan operasi sudah
dilaksanakan dalam waktu 5 hari semenjak LCS fistula diisolasi.
Pembedahan secepatnya direkomendasikan untuk mengurangi insiden
infeksi
Rekomendasi Pemasangan ICP
Monitoring
Standar :Belum ada data yang mendukung
d
Guidelin :Pasien dengan cedera kepala berat dengan tekanan intra kranial 20
mmHg atau lebih rendah memberikan outcome yang signifikan
e
lebih baik dinilai dari status kognitif
Option : indikasi dan metode ICP monitor

Indikasi pembedahan :
1. Pemasangan ICP monitor perlu dilakukan pada pasien COB (GCS 3-8 setelah
proses resusitasi) dengan CT Scan kepala abnormal (hematoma, contusio,
edema serebri atau penyempitan sisterna basalis).
2. ICP monitor juga dipasang pada pasien COB dengan CT Scan kepala normal jika
didapatkan 2 atau lebih dari hal berikut :
a. Usia > 40 tahun
b. TDS < 90 mmHg
c. Postural bilateral atau unilateral

Metode :
Monitoring TIK adalah melakukan pemasangan drainase intraventrikuler,
dengan lokasi insersi pada titik kocher
ICP Management
On going Proses --- Edema hebat dan
perdarahan spontan.
Neurovascular
Stroke Hemorrhage
Stroke Infark
Ruptur Aneurisma
Ruptur AVM
Neurovascular

Vascular Neurosurgery Endovascular


Neurosurgery

Stroke
Case 1
Male/ Hypertension/ Somnolens GCS 10 (E2M5V3)

Intracerebral
Hemorhage
Intraventrikel
Hemorrhage

Potential Problem:
- Neurological deterioration
- Hydocephalus

What to do ?
Intracerebral Hemorrhage (ICH)

Mass effect
Midline shift
Peningkatan tekanan
intracranial
Hydrocephalus

Patophysiology ?
Trepanasi evakuasi
ICH

External Ventrikular
Drainase (EVD)

Time is Brain
Case 2
Female/ sudden severe headache/ GCS 14/ Meningeal
sign (kaku kuduk) +
Klinis :
"sentinel headache"
kaku kuduk +

Subarachnoid
Hemorrhage

Patophysiology ?
Diagnostik ...........
Subarachnoid
Hemorrhage
Perlu Diagnostic Tambahan

Unclear history
and symptom
Age " Vessel Wall
No history of Imaging"
underlying
disease
CT Angiography
Unusual site of MR Angiography
Transfemoral Cerebral Angiograpy
hemorrhage (TFCA) / DSA
Cerebral Aneurysm

Mortalitas dan morbiditas tinggi karena:


Rerupture / Rebleeding
Cerebral Aneurysm

Kelainan pembuluh
darah otak dimana
terdapat area
dengan kondisi
pembuluh darah
yang tipis dan
rentan untuk
pecah.
Oklusi Aneurysm

Endovascular Surgical Clipping


Coiling
Metode
Neuroendovascular
Case 3
Young female/ vomit/ GCS 9

ICH
IVH
Emergency
EVD

age
Lokasi ICH ?
Unusual site

Time is Brain
Diagnostic again after EVD

What is the diagnose ?


Arteriovenous Malformation
(AVM) / Varises Otak

Penyakit kelainan
pembuluh darah dimana
terdapat hubungan
langsung antara arteri
vena tanpa melalui kapiler
(Varises otak)

Resiko yang menyertai


AVM
AVM pecah (rupture)
Kejang
Penurunan kesadaran
(coma)
Penanganan Embolization
AVM Pre treatment
Surgical excision

Gamma knife Radiosurgery


Classification of Endovascular
Procedure
Terapi pada Acute Stroke
Infark

IV r-tPA still the main treatment on


acute stroke
< 3,5 - 4 hours

Endovascular
Occlusion on main branch artery
6-12 hours
Selective case
Acute Stroke Treatment

Intra Arterial
Thrombolysis

Mechanical
Thrombectomy
Neurovascular Surgery

Waktu adalah bagian krusial dari


penanganan stroke - kelainan
pembuluh darah otak

Time is Brain

Pelayanan bedah saraf yang lengkap


dan menyeluruh penting dalam
suksesnya terapi penyakit.
Neurospine Emergency
Spinal trauma
Acute radicular pain
Cauda equina syndrome
Progressive neurological deficit
Kasus Darurat Neuropediatrik
Trauma kraniospinal dan saraf perifer
Peningkatan TIK:
SOP dengan perdarahan
ICH spontan
disfungsi shunt
kraniostenosis
hidrosefalus komunikan
NTD: ensefalokel / mielokel pecah
Sindrom tethered cord
Infeksi: infeksi shunt, abses otak,
meningitis
Sutura buka, kronis TIK , FOC

Sutura buka, akut


TIK , FOC
N, sutura lepas

Sutura fusi
TIK , FOC
N

Sutura fusi dini TIK , FOC



NTD pecah
Kapan Tumor Otak menjadi
Emergency
Kenaikan mendadak tekanan otak
Perdarahan intratumoral
Hidrosefalus
Edema berat
Defisit neurologis progresif: papil
edema, paresis
Kejang
Seizure and Hemiparesis cause
by Metastasis
Stroke symptom cause by
Intratumoral hemorrage
Sudden decreased of
visual function cause by
Pituitary Apoplexy
Vomiting cause by
posterior fossa tumor
Severe headache and loss
of vision
Decreased of consciousness
Prinsip Umum Penanganan
Initial assesment yang cepat dan
tepat memperbesar peluang
kesembuhan

Tujuan utama : mencegah cedera


primer ke cedera skunder
Tatalaksana
Airway management dg C-Spine
Control
Breathing
Circulation with bleeding control
Dissability dan pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis secara teliti
dan seksama untuk menegakkan
diagnosa klinis dan topis
Penatalaksanaan Hipertensi Intrakranial

Hipothermia
Airway/ventilator support Neuromuscular blockade
Mempertahankan CPP Barbiturate coma
Osmotic diuresis: Glycemic control
hipertonic saline, manitol ICP monitor dan CSF
Sedasi/analgetik drainage
Craniectomy dekompresi
Management Emergency
Tumor
Evaluasi ABC dan pastikan aman

Pastikan tidak ada problem ekstracranial


yang menurunkan kondisi pasien

Medikamentosa:
Kortikosteroid: Dexametasone loading 10mg,
dilanjutkan 4-6 mg tiap 6 jam
Acetozolamide: 25 mg/kg/hari dibagi 3 dosis
Furosemid: 1mg/kg/hari dibagi 3 dosis
Manitol: loading 0,25-1 grm/kg bolus dalam
< 20 menit, dilanjutkan 0,25 grm/kg tiap 6
jam
Simptomatik: Antiemetik, Gastroprotektor,
Analgetik, Antikejang.
Status epilepticus

Definisi
Kejang > 30 menit
Serangan berulang kejang tanpa pulihnya
kesadaran > 30 menit
Mortalitas: 4%
Morbiditas: 30%
Antikejang
1st line 2nd line
iv Phenytoin 20 mg/kg @
Lorazepam 0.1mg/kg 1mg/kg/min (hingga 50
mg/min)
Diazepam 0.2 mg/kg
Fosphenytoin 15-20 PE/kg
Midazolam 0.2 mg/kg
@ 3 mg/kg/min (hingga
Supp 150 mg/min)
Diazepam 3rd line agents
2-5 yrs 0.5 mg/kg Phenobarbital 20mg/kg @
6-11 yrs 0.3 mg/kg
100mg/min, ulangi 5-
>12 yrs 0.2 mg/kg
10mg/kg, max 40 mg/kg or
im, intranasal, buccal 1 gram
Midazolam
Refer / rujukan
Hanya pasien yang stabil yang bisa
dirujuk
Komunikasi dengan tempat tujuan
sangat penting
Pilih tempat rujukan sesuai
kebutuhan pasien : CT Scan, ICU,
Kamar operasi, dokter bedah saraf,
dan team medis yang lain
Kesimpulan
Kasus kegawatdaruratan bedah saraf
meliputi semua divisi antara lain :
trauma, spine, tumor, pediatric, vaskular

Initial assesment dan pemeriksaan


secara teliti dapat menegakkan
diagnosis klinis yang mendukung
penanganan selanjutnya

Rujukan dilakukan bila pasien sudah


stabil dan dikomunikasikan