Sabtu 11 Maret 2017

KONSULTAN
dr. I Wayan Eka Saputra Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Gede Bagus Gita Pranata, Sp. JP

Dokter Muda
Dewa Agung Suta A
Harun Nurdiansah A
Ayu Dwi Damayanthi
 Resume Pasien Interna
Pasien Interna Jumlah
Pasien rawat jalan 25
Pasien rawat inap 3
Rujuk 0
Pulang Paksa 0
Meninggal 1
Total 29
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
2 IMB/L/55 DHF grade 1 febris Diet lunak Planning:
tahun/ hari ke IV O2 3 LPM Pemeriksaan
591851/ IVFD RL loading imunoserulo
Obs febris hari IV 500 cc~ lanjut 30 gi IgG IgM
Pk. 15.00 e.c Susp DHF grade TPM hari ke 7
WITA 1 dd DD Ranitidine 2 x 50
mg amp (IV)
TD : 120/70 mmHg Ondancentron 3 x 4 Mx:
mg amp (IV) Keluhan
N : 100 x/mnt Paracetamol 3 x Vital sign
RR : 20x/mnt 500 mg tab (PO)
Tx : 37,70C

RL: +

DARAH LENGKAP:
WBC : 3,5 (L) Lymph % : 30,2 (N) Gran % 63,8 (N) HGB: 15,7 (N) HCT : 47,9
(N)
MCV 90,2 (N), MCH: 29,6 (N), MCHC : 32,8 (N), PLT: 61 (L)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
O
3 IMC/L/48th/ Pneumonia D Diet Lunak rendah Planning
Tedung/ SOPT karbohidrat :
450901 O2 2 lpm Blood
Pneumonia D IVFD NACL 0,9% 20 Smear
Pk 18. 55 SOPT tpm Cek S-P-S
WITA Cefoperazone2 x 1 gr
Nakula TD : 110/600 mmHg (iv) Mx:
N : 80x/mnt Paracetamol fls 3x 1 Keluhan
RR : 24x/mnt gr (iv) Vital sign
Tx : 38,80 C Omeprazole 1x1 vial
(iV)
Ondancentron 3x1
vial (iv)
Antasida syr 3xc1
DL: WBC: 14,6 (H), Lymph %: 5,1 (L), (po)
Gran%: 90,5 (H), HGB: 10,7 (N) , HCT: Vectrin Syr 3xc1 (po)
33,1 (L), PLT: 256 (N) Albuterol +
GDA: 171 (N), Na: 128 (L), Ka: 4,1 (N), Ipratroprium Bromida
Cl: 89 (L), Ureum: 10 (N), Cr: 0.5 (L), Nebulizer @8 jam

4/16/17 4
Rontgen Thorax

Trakea tak tampak

deviasi
Pulmo : terdapat
gambaran bercak
berawan pada paru
kanan
Cor: CTR tde
Sudut costoprenikus
dextra tajam sinsitra tde
Tulang-tulang intak

KESAN: Pneumonia
Dextra
N Identitas Assessment Penatalaksanaa Planning
O n
4. IAPN/P/71th Susp Meigs Syndrome Diet Lunak Planning
/ Effusi Pleura (D) 02 2 lpm :
BAkbakan/ Kista Ovary (D) Susp Keganasan IVFD Nacl 0,9% 20 CT scan
Anemia Ringan H-M
591816 tpm Abdomen
Hipoalbumin
Hiponatremia Cefotaxime 3x1 gr Blood
Pkl. 19.30 (iv) Smear
wita Effusi Pleura (D) Paracetamol 3x1gr
Susp Meigs Syndrome (iv) Mx:
Kista Ovary (D) Susp Omeprazole 1x1 Keluhan
Keganasan vial (iv) Vital sign
Anemia Ringan H-M ec Susp Codein 1x10 mg
ACD
(po)
Hipoalbumin
Hiponatremia Albuterol+Ipratrop
ium Bromida
TD : 90/60 mmHg Nebulizer @8 jam
N : 120 x/menit Transfusi albumin
RR : 32x/mnt 1 fls/hari ~ >3
Tx : 360 C
Abd: Dist (+) Shifting dullness (+)
Luka (+) area umbilikus
DL: WBC: 10,5 (H), Lymph %: 5,6 (L), Gran%: 88,0
(H), HGB: 9,2 (L) , HCT: 30,2 (L), PLT: 184 (N),
ureum: 48 (H), SC: 0.8 (N) Na: 127 (L), K: 3,5 (N), Cl:
4/16/17 6
99 (N), SGOT: 21 (N), SGPT : 19 (N), Bil Tot: 0,19 (N),
Rontgen Thorax
Mediastinum tak tampak
kelainan
Pulmo corakan
bronkovaskuler
meningkat, tampak
Sela iga normal
Cor: CTR
Sudut costoprenikus
dextra tajam, sisistra tde
Tulang-tulang intak

KESAN: Efusi Pleura Masif

D
BOF

Tampak ground glass appereance

 KASUS TAYANG
Identitas
Inisial : IWG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 80 Tahun
Asal : Payangan
Pekerjaan :-
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 11 maret 2017
No RM : 591854
 Keluhan Utama : Sesak

Pasien datang dengan keadaan tidak sadar ke IGD RSUD

Sanjiwani Gianyar, pasien merupakan rujukan dari
puskesmas payangan. Pasien dikeluhkan oleh keluarga
dengan keluhan sesak, keluhan dikatakan mulai dirasakan
sejak pagi. Sesak dikatakan oleh keluarga pasien muncul
dengan tiba-tiba dan dirasakan terus menerus saat keluarga
bertanya sesak seperti apa yang dimaksudkan oleh pasien,
pasien tidak dapat menjawab. Pasien kemudian dibawa
puskesmas payangan disana pasien didiagnosis dengan
ADHF profile C e.c CPCD dd/ shock septik + hipoglikemia.
Keluhan lainnya yaitu pasien mengeluh Ma/Mi (-/-) sejak 2
hari SMRS, kaki bengkak (+), nyeri lutut (+), BAB/BAK (+/+
menurun), riwayat batuk (+), riwayat panas (+)
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah
mengalami keluhan serupa. Pasien tidak
pernah memperiksakan dirinya ke dokter
sebelumnya, riwayat penyakit kronis
seperti HT dan DM tidak pasien ketahui
Riwayat Penyakit
Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa. Riwayat
penyakit kronis dan keturunan seperti
asma, hipertensi, dan diabetes mellitus di
keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien saat ini sudah tidak bekerja dan
saat ini kesehariannya melakukan
pekerjaan rumah tangga ringan.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Sakit berat
Kesadaran : somnolen
GCS : E4V2M5
TD : 60/palpasi mmHg
N : 120x/menit
RR : 32x/menit
Temp. : 360 C
Status Interna

Mata :
Anemia +/+, ikterus -/-, cowong -/-
THT :
Kesan tenang
Leher :
pembesaran kelenjar getah bening (-)
tiroid: tidak teraba
Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV n/ n
- perkusi : sonor sonor
sonor sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh +/+ minimal, Wh +/+

Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), spider angioma (-), kaput
medusa (-)
Auskultasi : BU(+) normal
Perkusi: shifting dullnes (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak
ada pembesaran
- -
Ekstremitas
+ +
Hangat Edema
+ +
+ +
Pemeriksaan Laboratorium
Par Hasil Unit Rem Nilai
Normal
WBC 19,9 103/L H 4,00 - 10,00
Lymph % 12,2 % L 20,0 40,0
Gran % 84,4 % H 50,0 70,0
RBC 2,63 106/L L 3,50 5,50
HGB 3,7 g/dL L 11,0 16,0
HCT 15,5 % L 37,0 54,0
MCV 58,6 fL L 82,0 95,0
MCH 14,1 Pg L 27,0 31,0
MCHC 23,9 g/dL L 32,0-36,0
PLT 122 103/L L 150 440
 Tes Hasil Satuan Rentang Keteranga
Nilai n
Gula sewaktu 36 mg/dL 80-120 L
Ureum 51 mg/dL 15-55 N
Creatinin 1,9 mg/dL 0,5-1,2 H
SGOT 310 U/L <35 H
SGPT 154 U/L <41 H
Na 130 mmol/L 135-155 L
K 5,3 mmol/L 3,5-5,5 N
Cl 104 mmol/L 95-108 N
EKG

Irama : AF Morfologi
Laju : 150x/menit P wave : TDE
PR Interval : TDE
Regularity : ireguler QRS Complex : poor r progresion
Axis : Normal V1,V2,V3
Lead 1 (+) aVF (+) ST Segment : ST depresi di V4,V5
T wave : T inversi di V4, V5
Kesan : AF RVR, OMI, Iskemik
antero lateral
Assesment

Syok sepsis + anemia berat H-M e.c susp ADB+

AKI prerenal+ Hipoglikemia (terkoreksi)+ obs
trombositopenia+ transaminitis + AF RVR

Syok sepsis e.c susp pneumonia dd/ syok

kardiogenik
obs trombositopenia
Anemia berat H-M e.c susp ADB dd/ ACD
Hipoglikemia e.c susp low intake
obs transaminitis e.c susp CLD
AF RVR
Terapi
Planning :
Transfusi pRC 1 kolf/hari s/d
IVFD D40 % 3 fls ~ IVFD HB 8
D10% 20 TPM RO thorax
Dobutamin 5 mcg/Kg Cek HbsAG
BB/menit ~ up titrasi Cek UL
Digoxin 0,5 mg amp (IV) USG abdomen
Furosemid 2 x 40 mg (IV) Apusan darah tepi
Levofloxacin fls 1 x 750 mg TIBC
(IV) Cek GDS @ 1 jam
Nebulizer combivent 1 Monitoring:
respul
- Keluhan
- Vital Sign