LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama Penderita : An. H
PASIEN
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : jl. Boom lama RT01/RW03 Semarang
Nama Ayah : Tn. I
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Swasta
Bangsal : ith lt3
Masuk RS : 25 Desember 2014
Keluar RS : 31 Desember 2014
 DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada
tanggal 27 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di ruang ith lt3
dan didukung dengan catatan medis

Keluhan Utama : mencret

 Riwayat
Penyakit
Sekarang
3 hari sebelum masuk RS, penderita mencret lebih dari 10 kali sehari,
konsistensi cair, warna kuning, ada ampas, bau tidak asam, tidak
ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot. Ibu merasa tidak
lengket dan licin saat menceboki anaknya. Banyaknya mencret
bervariasi antara 1/4-1/2 gelas. Kencing kira-kira lebih dari 5 kali
sehari, warna kuning jernih dan tidak menangis saat kencing.
Penderita juga disertai muntah 4 kali sehari sebanyak seperempat
gelas belimbing berisi seperti apa yang dimakan dan yang
diminum. Makan dan minum masih mau, penderita tampak
kehausan dan minta minum terus, perut kembung, disertai panas,
tidak kejang dan tidak menggigil, nafas tidak menggeh-menggeh
(tidak cepat dan dalam),batuk (+) pilek (+), diseluruh tubuh
penderita terdapat papul eritema mulai timbul kurang lebih 3 bulan
yang lalu. Penderita belum pernah di bawa ke dokter dan minum
obat sebelumnya
 Riwayat
Penyakit
Dahulu

Penderita pernah mondok dengan keluhan

yang sama kurang lebih 1 bulan yang lalu
 Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak.
- Faringtis : disangkal - Entiritis :
- Bronkitis : disangkal disangkal
- Pnemonia : disangkal - Disentri basilar :
- Morbili : disangkal disangkal
- Pertusis : disangkal - Disentri anaeba :
- Varicella : disangkal disangkal
- Difteri : disangkal - Thip.Abdaminalis : disangkal
- Malaria : disangkal - Cacingan :
- Polio : disangkal disangkal
- Operasi :
disangkal
- Trauma :
 Riwayat
Penyakit
Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit

seperti ini

Riwayat Sosial
Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya.

Bapaknya bekerja sebagai wiraswasta,
penghasilan bapak tidak tentu. Biaya perawatan
ditanggung BPJS. Kesan ekonomi : cukup.
 DATA KHUSUS
Riwayat
Perinatal

Anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 hamil 37

minggu, antenatal care teratur, penyakit
kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan,
lahir di rumah sakit ditolong bidan, cara persalinan
spontan, anak lahir langsung menangis dan warna
kemerahan. Berat badan lahir 3000 gram.
 Riwayat
Imunisasi Dasar

No Imunisasi Berapa Kali Umur

1 BCG 1x 1 bulan (scar (+)
di lengan kanan
atas)
2. DPT 2x 2,4 bulan
3. Polio 3x 0,2,4 bulan
4. Hepatitis B 2x 0,1 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

 Riwayat
Pertumbuhan
dan
Perkembangan

Tersenyum : 2 bulan
Miring dan tengkurap : 3 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai

dengan umur

Riwayat KB
Orang tua
Ibu memakai sistem KB suntik 3 bulan sekali.
 PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 27 Desember 2014 jam 15.00 WIB

Umur : 5 bulan
Berat badan : 8,9 kg
Panjang Badan : 65 cm
Tensi :-
Nadi : 120 x/menit (isi dan
tegangan cukup)
Frekuensi pernafasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,5oC (axilla)
 KEADAAN UMUM : Tampak lemah, kesadaran compos
mentis
KULIT : Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor kembali
lambat
KEPALA : mesocephale, UUB menutup.
MATA : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-),
cekung (+/+)
HIDUNG : nafas cuping (-/-), sekret (-/-).
TELINGA : low set ear (-/-), discharge (-/-)
MULUT : bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-)
FARING : hiperemis (-), T1-T1
LEHER : simetris, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar
getah bening (-/-
 THORAX
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra
dan sinistra simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, suara
tambahan (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) peristaltik meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kembali lambat
Hati : tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< < 2 detik/<
GENITALIA : Perempuan, 2detik 2detik
dalam batas normal
ANORECTAL : dalam batas normal, perianal kemerahan
(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Desember
2014
Hematologi :
Hemoglobin : 12.0
gr/ dl
Hematokit : 37.0 %
Leukosit : 8.4 ribu/uL

Trombosit : 332 ribu/uL

Gol.darah/Rh :A/
Positif
 PEMERIKSAAN STATUS GIZI
(Z-SCORE)
Diketahui:
Umur : 5 bln
BB : 8.9 kg
TB : 65 cm
WAZ = (9,6 11,8 ) : 1,20 = -1,8 SD (Berat
Badan Normal / gizi normal)
HAZ = (78 84,2) : 3,10 = -2 SD (Normal)
WHZ = (9,6 10,5) : 0,9 = -1 SD (Normal)
Kesan : Gizi baik
 INITIAL PLAN

DADRS
Assesment: diare akut dehidrasi ringan sedang
DD :
Keracunan
Alergi
Infeksi enteral : bakteri (E.coli, Salmonella)
IPDx : S = -
O = feces rutin
IP Tx:
Infus KAEN 3B 10 tpm
BB: 8,9 kg,Suhu 36,5 C
Kebutuhan cairan : (10 kgI x 100cc) +
(10kgII x 50cc) +
(sisanya x 20cc)
: (8,9 kg x 100cc)
: 890 cc/ 24 jam
: 890 x 15 / 24 x 60
: 13.350 / 1440
: 9,2
: 10 tpm
 Injeksi cefotaxim 4 x 125 mg
Parasetamol syr 3 x 3/4 cth (kalau perlu)
zink 1 x 1 tab selama 10 hari
Oralit
IP Mx : tanda dehidrasi, diuresis, tanda vital (suhu, RR, HR),
nafas kuzmaul
IP Ex : - Istirahat cukup
- Minum obat secara teratur dan tepat waktu
- Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu
- Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (jaga kebersihan tangan,
alat makan)
- Berikan anak lebih banyak minum
- Bisa diberikan oralit
- membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika keluhan
kembali muncul
Wassalamualaikum wr.wb.

Terima kasih