PRESENTASI KASUS

RS SUMBER WARAS
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 55 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : diketahui
Tanggal masuk RS : 8 Agustus
2016, Pkl.15.05 WIB
 STATUS PASIEN
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ANAMNESA ( AUTO DAN ALLOANAMNESA) 8 AGUSTUS 2016
Os datang dengan keluhan sesak nafas hilang
timbul kurang lebih 1 bulan SMRS. Sekarang
bertambah parah disertai lemas.
Baru ketahuan bengkak seluruh badan 1 bulan
yang lalu, menurut keluarga bengkak seperti
ini sudah lama dan sempat di rawat di RS di
Solo dan membaik.
Setelah itu di bawa ke Jakarta untuk berobat
lebih lanjut
Os tidur dalam keadaan duduk
Riwayat BAB dan BAK terganggu
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
ANAMNESA ( AUTO DAN ALLOANAMNESA) 8
AGUSTUS 2016
Riwayat penyakit kencing manis dengan
pengobatan tapi jarang kontrol
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
Compos Mentis. E : 4 M : 6 V : 5
Tanda tanda Vital
Suhu : 36.5 - Nadi 92x/m
Tensi : 130/90 - RR : 26x/m
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala, Leher, Thorax => TAK
Wajah dan Bibir edem
Mata : Conjunctiva Anemis +/+
Sklera Ikterik -/-
Paru :
Inspeksi : Simetris
Palpasi dan Perkusi sulit dinilai
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh
-/-
Jantung :
Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan
Auskultasi sulit dinilai karena edem
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : Membesar, BU +, Nyeri
Tekan
Tulang Punggung, Genitalia =>
TAK
Ekstremitas atas dan bawah
Pitting Edem +
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
13 7- 4 -8- 2016 8-8-2016
2016
Hb 10 10.5 10.8
Ht 32 32 33.5
Leukosit 6500 6800 8300
Trombosit 184000 195000 265000
Bil Total 1.21
Albumin 2.0 2.3 2.8
Ureum 46 95
Kreatinin 1.3 1.4
Kalium 2.9
Chlorida 94
Kolesterol 141
Total
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
13-7-2016 22-7-2016 8-8-2016
pH 5 5 6
Albumin +2 +4 +3
Leukosit 15-20 3-4 2-3
Eritrosit 1-3 0-2 1-2
Bakteri + - +
 DIAGNOSA DAN
PENANGANAN
DYSPNEA EC SUSP EDEM PARU DD CHF
CEK EKG DENGAN HASIL TERLAMPIR, RO THORAX,
RENC MASUK FUROSEMID TAPI DIPERTIMBANGKAN
KARENA DI TAKUTKAN HIPOALBUMIN EC PROTEINURI
BERTAMBAH PARAH
DM DENGAN HIPOGLIKEMIA
MENCOBA UNTUK PASANG IV LINE DAN GLUKOSA
40% TAPI GAGAL, TAPI KARENA PASIEN SADAR, DI
USAHAKAN MINUM TEH MANIS
SUSP SINDROMA NEFROTIK
CEK ULANG DARAH RUTIN, PROTEIN LENGKAP, URIN
LENGKAP DAN KOLESTEROL
ULKUS DM
DITANGANI DI RUANGAN DENGAN KONSUL BEDAH