Peningkatan mutu

dan
keselamatan pasien

RUMAH SAKIT MULIA INSANI

Pedoman Pengorganisasian Mutu dan Keselamatan
Pasien RSMI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSMI
Panduan Analisa Data RSMI
Panduan Manajemen Resiko RSMI
Program Peningkatan Mutu RSMI
 SPO INVESTIGASI SEDERHANA

Investigasi sederhana (IS) adalah proses analisis yang

dilakukan pada Kejadian nyaris cidera dan potensial
cidera yang dalam penilaian resiko masuk dalam
kategori rendah dan sedang.
Program Keselamatan Pasien untuk mengetahui penyebab
terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di rumah
sakit.
 INVESTIGASI KOMPREHENSIF

Insident keselamatan pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak di sengaja
dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat
terjadi pada

1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnostik

2. Treatment : kesalahan pada operasi,prosedur atau tes pelaksanaan Terapi

3. Prepentiv : tidak memberikan terapi propilaktif,monitoring follow up yang

tidak sesuai pada suatu pengobatan.

4. Other : gagal melakukan komunikasi,gagal alat atau sistem lain

MONITORING DAN EVALUASI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

Pemantauan adalah proses rutin pengumpulan dan

pengukuran kemajuan memantau kemajuan yang focus
pada proses dan keluaran.

Evaluasi adalah penggunaan metode penelitian social

untuk review beroperasi sistemik menginvestigasi
efektivitas program
 SPO KESELAMATAN PASIEN

Alur proses keselamatan pasien

1) Mengidentifikasi insiden yang terjadi
2) Staf mendaftarkan resiko kejadian
3) Membentuk tim untuk menginvestigasi Kejadian
4) Mengumpulkan data dan informasi kejadian
Observasi langsung
Dokumentasi
Interview
5) Memetakan kronologis kejadian
6) Mengidentifikasi CMP
7) Manganalisa masalah
8) Membuat rencana tindakan yang akan dibuat atas masalah tersebut
9) Membuat standar patient safety yang baru
 SPO PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

1. Di buat kamus masing-masing indikator

2. Pengumpulan dilakukan oleh 2 orang di tiap ruangan ,orang pertama bertugas mengumpulkan data pencapaian
indikator sesuai dengat format dan rumus indikator dan orang yang kedua melakukan validasi data
3. Pengumpulan data di lakukan dengan total populasi atau secara sampel sesuai dengan format pengumpulan data
indikator.
4. Pengumpulan data primer dari survey atau observasi atau dengan cara sekunder dari catatan catatan.
5. Data yang di kumpulkan dikoordinir oleh koordinator analisaData
6. Lakukan analisa data dengan tiga model :

Bila trend dianalisa dengan grafik

Bila kategori di analisa dengan diagram batang

Bila proporsi di analisa dengan pie chart

PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

Suatu proses penetapan indikator yang terdiri dari area

indikator medis, area klinis, area sasaran keselamatan
pasien dan area manegerial, untuk mengetahui
pencapaian peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien.
 SPO ANALISA GRADING RESIKO

Analisa grading resiko adalah matrik untuk

mengidentifikasi resiko dan menentukan tingkatan-
tingkatan atau level dari resiko- resiko yang terjadi
pada insiden keselamatan pasien dan insiden
keselamatan kerja di RS Mulia Insani.
 SPO FMEA

FMEA adalah suatu proses manajemen risiko tentang rancang

ulang proses managemen untuk mengantisipasi kegagalan
kegagalan yang akan terjadi atau sudah terjadi di dalam
unit kerja Rancang ulang dimulai dari alur proses, sub
proses yang kritikal kemudian dianalisa modus kegagalan dan
intervensinya.
 indikator mutu

RUMAH SAKIT MULIA INSANI

KODE KAMUS INDIKATOR
INDIKATOR

AREA MEDIS INDIKATOR MEDIS TARGET

IM.1 AsmaBronkhialanak Pemberian kortikosteroid sistemik padaa nak yang 100%
di rawat inap

IM.2 Stroke iskemikdewasa Pemberian antitrombotik pasien stoke iskemik 100%

yang pulang dari perawatan

IM.3 Preeklamsi berat (tekanandarah<140/90, protein urin<=1, tanda- 100%

tanda impending eclampsia -), HELLP sindrom -)

IM.4 Diare akut dehidrasi pada Tercapai rehidrasi awal dalam waktu 4 jam 100%
anak
IM.5 Hemoragik post partum
 AREA KLINIS

IAK.1 Pengkajian awal pasien Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam( medis dan 100%
keperawatan)

IAK.2 Pelayanan laboratorium TAT pemeriksaan laboratorium emergensi 100%

IAK.3 Pemberian antibiotik pada operasi Pada operasi bersih tanpa pemberian antibiotik 100%
bersih profilaksis

IAK.4 Medication error Adverse event drug 0%

IAK.5 Surgical prosedure Diagnosa tidak sesuai pra dan pascabedah 100%
IAK. 6 Iinfection prevention dan control Infeksi saluran kemih 0%
Infeksi aliran darah
Infeksi daerah operasi

IAK. 7 Kelengkapanrekammedis Ketidaklengkapan rekam medis 0%

 SKP
SKP.1 Identifiksi pasien secara benar Kepatuhan penggunaan gelang identitas 100%
pasien rawat inap 100%
Kepatuhan penggunaan gelang pasien di
ruang invasif

SKP.2 KOMUNIKASI efektif Melakukan TEBAK saat memberi atau 100%

menerima instruksi verbal dan telpon

SKP.3 High Alert medication Kepatuhan penyimpanan elektrolit 100%

lengkap
SKP.4 Safe surgical prosedure Penandaan lokasi operasi sebelum pasien 100%
operasi 100%
Penerapan time out secara verbal

SKP.5 Hand higene Kepatuhan cuci tangan. 80%

SKP.6 Resiko Jatuh Pasien jatuh dengan cidera 0%
 AREA MANAGERIAL

IAM.1 Harapan staf dan pasien Tingkat kepuasan staf 60%

IAM.2 Harapan staf dan pasien Tingkat kepuasan pasien 80%

IAM.3 Keuangan managemen Cost recovery rate 110-140

Pasient demografish dan clinical Laporan 10 penyakit terbesar berdasarkan 100%

diagnosis wilayah demografis

IAM.4 Risk managemen Nedlee stick injury 0%

IAM.5 PencegahanInfeksi Edukasi kebersihan tangan bagi pasien dan 80%
pengunjung
Indikator mutu unit

RUMAH SAKIT MULIA INSANI

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
SESUAI
KMK 129
TAHUN 2008

1 INTALASI GAWAT 1 Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang 1 100%

DARURAT Bersertifikat Yang Masih Berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS

2 Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat 5 lima menit

Darurat terlayani,
setelah pasien
datang

2 INSTALASI RAWAT JALAN Waktu Tunggu di Rawat Jalan < 60%

Kepuasan Pasien >90%

3 INSTALASI RAWAT INAP Kejadian infeksi nosokomial < 1,5%

Kejadian pulang paksa < 5%

Kepuasan pelanggan > 90%
4 BEDAH SENTRAL
5 Kamar Bersalin dan
Perinatologi
Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
Desaturasi oksien pasien operasi 0%
Kejadian Kematian ibu setelah persalinan 0%
Pertolongan persalinanan melalui operasi secsio
cesaria

6 RADIOLOGI Waktu tunggu hasil pelayanan Rotgen thorak < 3 jam

Kejadian kegagalan pelayanan rotgen Kerusakan foto

< 2%

7 Labratorium dan Patologi Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium < 140 menit
Klinik kimia darah dan
darah rutin

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%

pemeriksaan laboratorium
8 FARMASI Waktu tunggu pelayanan obat jadi <30 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 60 menit

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%

8 GIZI Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien >90%

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien <20%
9 REKAM MEDIK Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah 100%
Selesai Pelayanan

Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan 100%

Informasi yang Jelas

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan <10 menit

Rawat Jalan

10 Administrasi dan Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 jam >60%

Management Setahun

Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi 100%

11 Pemeliharaan Saran RSMI Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat <80%

TERIMA KASIH