Anda di halaman 1dari 39

Presentasi kasus

Tonsilitis Kronik
oleh : koass THT

Pembimbing :
Dr. Yuswandi Affandi Sp.THT-KL
Dr. Ivan Djajalaga, M.Kes, Sp.THT-KL
Identitas Pasien
Nama : Tn. Rizki
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin: Laki - laki
Alamat : Kutapohaci-ciampol
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Anamnesis
Diambil secara : Autoanamnesis
Tanggal : 27 September
2011
Pukul : 14.00
Keluhan Utama : rasa
mengganjal ditenggorokan
Keluhan tambahan : sulit
menelan dan mengorok ketika tidur
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Seorang anak laki-laki berusia 15 tahun datang ke RSUD
Karawang dengan keluhan rasa mengganjal ditenggorokan
sejak 11 hari sebelum masuk Rumah sakit. Os juga
mengeluh tenggorokan terasa kering, napas berbau dan
mengorok ketika tidur.
3 bulan SMRS, Os merasa nyeri tenggorok, sulit menelan
dan sering demam. Nyeri tenggorokan dirasakan hilang
timbul dan bertambah berat saat menelan. Os merasa sulit
menelan dikarenakan adanya rasa nyeri pada saat
menelan. Os mengeluh demam tinggi, terus menerus
disertai cepat lelah dan badan terasa pegal. Demam turun
setelah minum obat sanmol.
Pada tanggal 27 September 2011, Os dirawat di RSUD
Karawang sebagai persiapan untuk menjalankan operasi
pengangkatan amandel pada tanggal 28 September 2011.
Saat ini Os masih mengeluh rasa mengganjal di tenggorok
disertai sulit menelan dan mengorok saat tidur. Sulit
menelan dirasakan terutama saat meminum obat pil, tetapi
makanan padat, cair maupun air masih bisa ditelan. Os
menyangkal adanya demam, nyeri tenggorok, nyeri
menelan, batuk dan pilek, bersin dan hidung berair di pagi
hari, nyeri di telinga, serta keluar cairan dari telinga. Os
juga menyangkal adanya riwayat tertelan benda asing.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya.
Pasien pernah dirawat di rs karena
menderita demam berdarah selama
seminggu pada tahun 2008. Pasien
tidak memiliki riwayat operasi
sebelumnya. Pasien menyangkal
memiliki penyakit asma, alergi,
kencing manis, darah tinggi dan sakit
jantung.
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada yang pernah mengalami
keluhan yang sama seperti pasien.
Ayah pasien menderita penyakit
asma dan darah tinggi. Riwayat
kencing manis dan penyakit jantung
disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien biasa mengkonsumsi sanmol
untuk menurunkan demam. Pasien
tidak pernah berobat ke pengobatan
alternatif dan pasien tidak memiliki
alergi obat.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien suka makan makanan
pedas dan minum minuman dingin.
Pasien jarang minum air putih,
pasien hanya meminum 2-3 gelas
per hari. Pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol dan obat-
obatan terlarang. Pasien rutin
berolahraga.
Pemeriksaan Fisik
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tampak baik
Kesadaran : ComposMentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,4C
STATUS GENERALIS
KEPALA
Mata
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Bulat, isokor
Refleks pupil : +/+
Telinga
Hidung
Rongga Mulut Lihat status THT
Tenggorokan
Maksilo fasial
Leher
THORAKS
Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada


retraksi sela iga.
Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua
hemitoraks.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronchi -/-, wheezing-/

jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada 2cm medial di garis


midklavikula kiri setinggi sela iga V.
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 2cm medial di garis
midklavikula kiri setinggi sela iga V.
Perkusi
: Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial linea
midklavikula kiri.
Aukultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik.


Palpasi : NT / NL /NK : -/-/-
Ascites : (-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskutasi : Bising usus (+) normal, 3 kali/menit

Ekstremitas

Refleks fisiologis : atas +/+


bawah +/+
Refleks patologis : atas -/-
bawah -/-
Oedem : atas -/-
bawah -/-
Motorik : atas 5/5
bawah 5/5
Parese : atas -/-
bawah -/-
Status THT
Telinga
Aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normotia Normotia
Besar Simetris , Simetris ,
normal normal
Fistel - -
Sikatrik - -
Palpasi
Benjolan - -
Pre aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Fistel - -
Sikatriks - -
Palpasi
Nyeri tekan - -
tragus
Benjolan - -
Perkusi - -
Nyeri ketok - -
Retro-aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal,tidak Normal, tidak
hiperemis hiperemis
Fistel - -
Sikatriks - -
Abses - -
Massa - -
Palpasi
Nyeri tekan - -
Benjolan - -
Perkusi - -
Nyeri ketok - -
mastoid
Canalis Akustikus Eksternus
Dextra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal , tidak Normal , tidak
hiperemis hiperemis
Serumen - -
Sekret - -
Granulasi - -
Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Oedem - -
Jar. Granulasi - -
Benda asing - -
Palpasi
Nyeri tekan - -
Perkusi
Nyeri ketok - -
MEMBRAN TIMPANI
Dekstra Sinistra
Refleks cahaya

(+), arah jam 5 (+), arah jam 7

Perforasi (-) (-)


Kolesteatom (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
TES PENDENGARAN
Dextra Sinistra

Tes Berbisik 5/6 5/6

Tes penala

Tes Rinne (+) (+)

Tes Weber Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach Sama dengan Sama dengan


pemeriksa pemeriksa
Hidung
Dextra Sinistra
Hidung luar
Inspeksi
Bentuk Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Deformitas - -
Oedem - -
Massa - -
Perdarahan - -
Palpasi
Nyeri tekan - -
Krepitasi - -
Rhinoskopi Anterior Dextra Sinistra

Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Septum nasi Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi

Konka inferior normotrophi Normotrophi

Sekret - -

Aliran udara + +

Massa - -

Perdarahan - -
RHINOSKOPI POSTERIOR

Koana Tidak dapat dilakukan

Adenoid Tidak dapat dilakukan

Orificium Tuba Tidak dapat dilakukan

Torus Tubarius Tidak dapat dilakukan

Fossa Rossenmuller Tidak dapat dilakukan


Transiluminasi
Dextra Sinistra
Sinus Frontalis Tidak dapat Tidak dapat
dilakukan dilakukan

Sinus Maksilaris Tidak dapat Tidak dapat


dilakukan dilakukan
RONGGA MULUT
RONGGA MULUT
Oral Hygine : Baik
Mukosa Bucogingiva : Tidak hiperemis
Gigi
Karang gigi : (+)
Karies Gigi : (+)
Fraktur : (-)
Palatum : normal
TENGGOROKAN
Tonsil
Dekstra Sinistra
Ukuran : T3 T3
Hiperemis : Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Kripta : Melebar Melebar
Detritus : (+) (+)
Perlekatan : (-) (-)
Lidah
Bentuk : Normoglosia
Warna : Tidak hiperemis
Gerakan : Normal
Parese : (-)
Massa : (-)

Orofaring
Dinding Faring Posterior : Tidak hiperemis
Granula : (-)
Post Nasal drip : (-)

Uvula : Di tengah dan tidak terdorong ke salah satu sisi


Arcus Faring : Simetris, Oedema (-)
Refleks muntah : (+)
LARINGOSKOP INDIREK
Tonsila lingualis : Tidak dapat dilakukan
Valekula : Tidak dapat dilakukan
Plika ariepiglotis : Tidak dapat dilakukan
Epiglotis : Tidak dapat dilakukan
True vocal cord : Tidak dapat dilakukan
False vocal cord : Tidak dapat dilakukan
Aritenoid : Tidak dapat dilakukan
Oesophagus : Tidak dapat dilakukan
Trakea : Tidak dapat dilakukan
Maksilo Fasial
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Simetris Simetris
Parese N. VII (-) (-)
Racoon Eyes (-) (-)
Massa (-) (-)
Palpasi
Krepitasi (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Parestesi (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Maloklusi (-) (-)
Leher
Inspeksi KGB Oedema Hematom Luka

Submental -/- -/- -/- -/-


Submandibu -/- -/- -/- -/-
la
Upper -/- -/- -/- -/-
jugulare
Mid Jugulare -/- -/- -/- -/-
Lower -/- -/- -/- -/-
Jugulare
Supra -/- -/- -/- -/-
clavicula
Trigonum -/- -/- -/- -/-
Superior -/- -/- -/- -/-
Leher
Palpasi KGB Massa

Submental -/- -/-

Submandibula -/- -/-

Upper jugulare -/- -/-

Mid Jugulare -/- -/-

Lower Jugulare -/- -/-

Supra clavicula -/- -/-

Trigonum -/- -/-

Superior -/- -/-


Pemeriksaan Laboratorium
20 september 2011
Hb : 14,3 (13-18 g/dl)
Leukosit : 8200 (5000-10000/ul)
Trombosit : 305000 (150.000- 450.000 / ml)
Masa perdarahan : 2 menit ( 1-6)
Masa pembekuan : 12 menit (10-15)
Golongan darah : B rhesus +
GDS : 98 mg% ( <200)
Ureum : 17 mg/dl (10-20)
Creatinine : 0, 86 mg/dl (0,5-1,1)
RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 15 tahun datang ke RSUD
Karawang dengan keluhan rasa mengganjal ditenggorokan
sejak 11 hari SMRS. Os juga mengeluh tenggorokan terasa
kering, napas berbau dan mengorok ketika tidur.
3 bulan SMRS, Os merasa nyeri tenggorok, sulit menelan
dan sering demam. Nyeri tenggorokan dirasakan hilang
timbul dan bertambah berat saat menelan. Os merasa sulit
menelan dikarenakan adanya rasa nyeri pada saat
menelan. Os mengeluh demam tinggi, terus menerus
disertai cepat lelah dan badan terasa pegal. Demam turun
setelah minum obat sanmol.
Pada tanggal 27 September 2011, Os dirawat di RSUD
Karawang sebagai persiapan untuk menjalankan operasi
pengangkatan amandel pada tanggal 28 September 2011.
Saat ini Os masih mengeluh rasa mengganjal di tenggorok
disertai sulit menelan saat minum pil dan mengorok saat
tidur.
Diagnosa Sementara
Tonsilitis Kronis
Diagnosa Banding
Tonsilitis difteri
Faringitis bakterial
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Lengkap
GDS
Ureum, Kreatinin
PT, APTT
Golongan Darah
Foto Thorax AP
Kultur + tes resistensi
Diagnosa Akhir
Tonisilitis Kronis
Penatalaksanaan
Pre Operatif
Observasi keadaan umum
Tonsilektomi
Post Operatif
Observasi keadaan umum
Observasi kemungkinan terjadinya perdarahan
/ komplikasi
Pemberian antibiotik dan analgetik
Diet dan cairan yang adekuat
Edukasi (hindari merokok)
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanasionam : ad bonam