Anda di halaman 1dari 21

Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN 66 TAHUN DENGAN SELULITIS PEDIS SINISTRA DAN DIABETES MELITUS TYPE II

OLEH :
dr. Panitis Prasasti S

PENDAMPING:
dr. Ike Indrayani
dr. Dyah Ayu Retnaningtyas


PROGRAM INTERNSIP DOKTER
INDONESIA
RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH CEPU
2016/2017
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bojong
Pekerjaan : di rumah
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal rawat di RS : 4 Januari 2017
Tanggal pemeriksaan : 5 Januari 2017
ANAMNESIS

ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh
secara autoanamnesis
Keluhan Utama : lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Cepu


dengan keluhan lemas. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 1 hari SMRS. Selain itu sejak dua hari ini pasien
juga mengeluhkan kaki kirinya sakit dan bengkak. sakit
bertambah bila pasien melakukan aktivitas dan
berjalan. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Kesehariannya pasien selalu memakai sandal bila
berjalan.Selain itu sejak 2 hari ini pasien juga merasa
demam.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit diabetes
melitus sejak 2 tahun yang lalu. Pasien kadang kala
kontrol, dan minum obat 3 kali sehari.
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat
sakit yang sama.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi : diakui

Riwayat Diabetes Melitus : diakui 2 th


Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Liver : disangkal


Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Atopi : disangkal
Riwayat maag : disangkal
Riwayat Operasi: disangkal

Riwayat Trauma : disangkal


RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit seperti pasien :
disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal


RIWAYAT PRIBADI
Merokok : disangkal
Konsumsi jamu : disangkal
Konsumsi minuman berenergi: disangkal

Konsumsi alkohol : disangkal


Makan tidak teratur : disangkal
Konsumsi makanan pedas : disangkal

Minum kopi : disangkal


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemas
Kesadaran : compos mentis, GCS
E4V5M6

Vital Sign
Tekanan darah : 160/69 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 37,60C
Kulit

Ikterik (-), purpura (-), acne (-), turgor cukup,


hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit
hiperemis (-)

Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),

luka (-)

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 4 mm/4


mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-),
strabismus (-/-).

Hidung
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis

(-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah


atropi (-), luka pada tengah bibir (-), luka pada
sudut bibir (-).

Leher
Leher simetris, deviasi trakea (-), JVP R0,
pembesaran kelenjar limfe (-)
ABDOMEN
Inspeksi :

Dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada, caput


medusa (-), venektasi (-), distended (-).

Auskultasi :

Peristaltik (+) normal 8 x/menit, metallic sound (-).

Perkusi :

Timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (-),


splenomegali (-)

Palpasi :

Hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular


(-), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik
(-)
Pinggang : nyeri ketok kostovertebrae (-/-)

Ekstremitas

Clubing finger tidak ditemukan (-), Edema (+), dan,


akral hangat (+)

Status Lokalis : Regio Pedis Sinistra


Inspeksi : Tampak inflamasi supuratif di regio
dorsalis pedis sinistra, dengan warna kemerahan,
Palpasi : Teraba hangat, nyeri (+), oedem (+)
Laboratorium
Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
05/07/16

Leukosit 12,6 103 ul 4.0-11.0


Hemoglobin 10,4 gr/dl 11.0-16.0
Eritrosit 4.4 106ul 3.50-5.50
Hematokrit 30,2 % 37-50
Indeks eritrosit
MCV 83,7 fl 82-95
MCH 28,8 pg 27-31
MCHC 34,4 g/dl 32-36

Trombosit 184 103 ul 100-300


Ureum mg/dl 10-50

Creatinin mg/dl 0,4-1,1

GDS Acak 429 < 150 mg/dl

14
Medikamentosa
O2 3Lpm
Infus NaCl loading 2 L lanjut 20 tpm
Amlodipin 1x 5 mg
Metformin 2 x 500 mg
Glimipirid 3mg-0-0
Co Amoxiclav 3x1
Pletaal sachet 2x1
Tindakan
Insisi dan drainase regio dorsal pedis sinistra
Edukasi
Diet DM
Diet Rendah garam
Perawatan luka
Minum obat dan rutin kontrol
DIAGNOSIS
Diabetes melitus
Hipertensi
Selulitis Pedis Sinistra
PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanam : dubia ad bonam
Pembahasan

18
Anamnesis

19
DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2011. Standard of Medical Care in Diabetes.


Diabetes Care, 34 ( Supplement 1) : S11-S61.
Price S.A., & Wilson L.M., 2006.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Ed ke-6.Jakarta: EGC pp. 582-4.
Chobanian A.V et al., 2003. The Seventh Report of Joint National Committe on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.http://
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf. diakses: 10 Maret 2011.
Houston MC ; 1989 : Pathoplysiology Clinical Aspects and tereatment Dis, 32,
99-148.
Kaplan N.M, 1986 :Clinical Hypertention, 4th Edition, William & Elkins, Baltimore,
2273-89.
http://www.Jurnal -medica.com/images/publication_.pdf
Scheffler NM, 2004 Nov-Dec,
Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study. ): 111-2 (journal article -
case )
Stolle LB;at all, 2004 Feb; The metabolism of the diabetic foot. (journal article)
ISSN: 0001-6470 PMID: 15022818 CINAHL AN: 2009394327
Chandrasoma P., 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Ed ke-2. Jakarta: EGC pp.
298-301. Jakarta: EGC pp. 379-82.
Panggabean M.M., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Ed ke-4. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia pp. 1639.