Anda di halaman 1dari 68

TUBERCULOSIS AND ITS PROBLEM

IN THE RECENT DAY


:

Dr Antonius Sianturi, Sp.P


KAPAN PENYAKIT
TB ADA??

Pada mummi berusia 2600 tahun ditemukan


dinding sel kuman M.tuberkulosis pada
jaringan paru, pleura dan tulang
TB masih tetap jadi
masalah
Tema peringatan TB :
TEMUKAN TB, OBATI DAN
PASTIKAN SEMBUH

SIAPA DAN DIMANA SAJA PEDULI


TB
Target CDR (case Detection rate) =
80 %
SR ( Succes rate) = 90 %
CR (Cure Rate) = 85 %
We believe in
TB Elimination,
Do you?
Epidemiologi
TB : Masalah kesehatan dunia sejak 4000 tahun
SM
1/3 penduduk dunia terinfeksi tb dan 95% di
negara berkembang
Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh
Robert Koch (24 Maret 1882) TB Day
Peringkat Indonesia Global Report WHO :
2014: Keempat , setelah India, China, Afrika
Selatan
2008 : Kelima ,setelah India, China, Afrika Selatan
dan Nigeria.
2007 : Ketiga , setelah India, China
What the problems
B I N G U N G ..........
APA
MASALAHNYA ??
TANTANGAN DAN
MASALAH
TENAGA KERJA
MDR TB (6800 kasus di
Indonesia)
TB PEREMPUAN
TB & HIV
TB & ROKOK
TB & DM
1. PROBLEM DI TEMPAT
KERJA
Lingkungan Kerja
Lingkungan Tempat tinggal
K3 (Kesehatan & Keselamatan
Kerja)
Tuberkulosis, Keganasan
HIV
Perilaku kesehatan (Perokok,
Alkoholic, free sexual, Narcoba ,
dll)
Lingkungan kerja/tempat
tinggal

Stigma :
Teman sekerja
Pemberi kerja (pengusaha)
Dokter/perawat di Poli Perusahaan
Keluarga
Kepadatan jumlah karyawan
Kepadatan di lingkungan tempat
tinggal
Perlindungan pekerja,
standard ???
2. Tantangan Program
Pengendalian

TB..........
1. Meningkatnya kasus HIV MDR beban >>
2. 2. Pemanfaatan potensi mitra, masy dan pasien Tb
belum optimaL
3 3. Keterbatasan SDS masih pemerintah, donor
luar negeri ancaman kesinambungan program

4. Terbatasnya layanan TB yang berkualitas


3. Unreach Population
DTPK (Daerah Tertinggal Kepulauan dan
Perbatasan) 137 kab/kota
Masyarakat health seeking behavior non
DOTS services
Masyarakat kelompok tertentu rutan
lapas, daerah pemukiman kumuh, dll
TB anak
kesulitan penegakan diagnosa
under & over-over diagnose
Lemahnya penerapan contact tracing
Masyarakat yang tidak tahu/sadar tentang
TB dan sarana yankes dgn layanan TB DOTS
WHO ELSE????
KELUARG
A ??
Atau pihak
managementn
ya
5. Atau karena sikap kita
??.

Kompas, 24 Pebruari 2008


TB-HIV
&
PENGENDALIANNYA
HIV
HIV 29 X lebih besar - TB Aktif
Risiko menjadi MDR TB dan
(Extensively Drug Resistent) XDR-TB
The 3 Is (+ The 4th I)

1.Intensified TB case finding


(ICF)
2.Isoniazid preventive
therapy ( IPT)
3.Infection control (IC) for TB
in HIV care ( + )
4. Integrated Case
Epidemiologi

Prevalensi HIV semakin meningkat


Pasien HIV paling berisiko terkena
infeksi M tb (0-37 kali di banding non
HIV)
Indonesia berada pada level
Epidemic HIV terkonsentrasi (kecuali
PapuaEpidemic Meluas)
TB penyebab utama kematian
pasien HIV
Interaksi TB-HIV

Sering terjadi
reactivasi pada TB
latent (3-12 X
populasi umum)
TB Penyebab kematian
utama pasien HIV
Penurunan imunitas
lebih cepat.
ART menurunkan
tingkat kematian
pada pasien TB/HIV
Interaksi TB-HIV
Diagnosis TB-HIV RELATIF
SULIT
Tidak sama dengan gejala umum
pada TB non HIV
Demam lebih lama dan persentase
penurunan BB Penting
Batuk bukan gejala umum
Banyak variasi gambaran foto
toraks
TB ekstra paru dan TB disseminata

Diagnosis diferensial lebih luas


PROBLEM Pengobatan
Untuk pasien HIV positif:
Paduan pengobatan TB sama untuk
pasien HIV positif maupun HIV negatif,
kematian lebih tinggi, komplikasi karena HIV,
pengobatan lebih lama karena efeksamping,
alergi, dan erupsi obat
HIV berkait dgn kematian lebih tinggi
selama pengobatan TB
HIV (+) vs HIV (-) , kematian TB-HIV
dg BTA (-) lebih tinggi daripada
BTA (+)
Standard 16: Terapi Pencegah Isoniazid
(INH)

Pasien dengan infeksi


HIV yang, setelah
dievaluasi dengan
seksama, tidak
menderita tuberkulosis
aktif seharusnya
diobati sebagai
infeksi tuberkulosis
laten dengan
isoniazid selama 6-9
bulan.
STRATEGI DOTS
Directly Observed
Treatment Short-course

Sosialisasi MDR TB IDi/Dinihari/30-


31 Juli 2010
Multi Drug-
Resistant
Tuberculosis

International Standards 11 and


12
BOM WAKTU MDR TB

Siapa
pemantiknya ?
Definisi
Mono-resistant: Resisten terhadap satu
obat
Poly-resistant: Resisten terhadap lebih
dari satu obat, tapi tidak terhadap
kombinasi Isoniazid dan Rifampisin
Multidrug-resistant (MDR): Resisten
terhadap paling tidak Isoniazid dan
Rifampisin
Extensively drug-resistant (XDR):
MDR ditambah resistensi terhadap
fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3
obat suntik (amikasin, kanamisin,
kapreomisin)
Kriteria Suspek MDR:
Gagal Kategori 2
Tidak konversi pada kategori 2
Pasien dgn riwayat pengobatan
sebelumnya termasuk
OAT lini 2 quinolones and kanamycin
Pasien yang gagal kategori 1
Pasien yang tidak konversi pada
kategori 1
Pasien TB Kambuh
Pasien setelah DO
Kontak erat dengan pasien MDR ( baik
keluarga maupun petugas)
Koinfeksi TB-HIV
The March of
Resistance

Drug MDR-TB XDR-TB Total DR?


susceptible 1990 * 2006 *
TB *

*or limited Resistance Resistance Resistance to


resistance to H&R to 2nd line all available
Manageable with Treatable with drugs drugs
4 drug regimen - 2nd line drugs
Treatment options
DOTS
seriously restricted No treatment
options !!
Clearly worse outcomes in people with HIV 32
infection
Siapa
arsitect
MDR- Tb / XDR Tb??
The most Basic Concept in TB
Resistance

In TB, resistanceis
always the result of poor
individual or
programmatic
management of patients
The first priority to
fight against MDR/XDT-
TB is strengthen the
NTP with a good
management of
susceptible TB
Mengapa terjadinya
MDR ??
Penatalaksanaan
pasien TB tidak sesuai
standar
Kelalaian petugas
Kelalaian pasien
Kelaian program
Perkiraan Kasus MDR Global

Diperkirakan 42% kasus MDR


global mempunyai riwayat
pengobatan sebelumnya

WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global


TB PEREMPUAN

Kenapa penting dan


menjadi salah satu
penyebab sulitnya
pemberantasan TB ??
WHO (8 Maret 2015)
1 perempuan meninggal/ menit ec TB
angka kematian ibu implikasi berarti
pada kehidupan keluarga
TB perempuan : Tuberkulosis genital
kemandulan, Gangguan pendengaran,
transmisi ke anak perlu program khusus
BUMIL + TB
- 6 X risiko kematian neonatal, 2 X
kemungkinan prematuritas dan BBLR
- Stigma negatif
TB &
ROKOK
BANGGA MENJADI PEROKOK??
Maaf....
Kami tidak melarang
anda merokok
diruangan ini...
Tapi mohon asapnya
ditelan..
Hubungan ROKOK dengan TB
??
20 % TB aktif berkaitan dengan perokok
Kekambuhan lebih tinggi , 3 X lebih tinggi
Menurunkan efektifitas pengobatan
TB Laten perokok 2-3 X menjadi TB
TB perokok 6 X kemungkinan meninggal
Cause of drug resistance: Inadequate treatment
and access to 2nd-line drugs

LTBI TB MDR-TB XDR-TB TDR-TB

Caveat: Active TB must be ruled out


properly before starting preventive treatment

Transmission potential based on cure rates


Early progression or reactivation
treatment
TB laten /LTBI

Definisi TB laten :
Respons imun yg
persisten akibat antigen
berupa M.tb tanpa ada
bukti manifestasi klinis TB.
Risiko Penularan Hospital-Care Associated
Infections (HAIs) TB pada petugas
kesehatan

Petugas yang mempunyai


risiko untuk tertular:
Perawat
Dokter
Mahasiswa kedokteran
Petugas Laboratorium
Petugas lain yang
kontak dengan pasien
Differences between TB and LTBI
Diagnosis
TB Diagnosis: LTBI Diagnosis: +IGRA
RULE-IN TB or TST
RULE-OUT TB to find
Patient those needing preventive
symptomatic treatment
CXR -Abnormal
Patient asymptomatic
Sputum
examination or CXR normal
tissue biopsy- need Need test with high
high sensitivity specificity

Urgent There is time


Pengobatan TB Laten

Selalu pastikan tidak ada TB


aktif sebelum memulai
pengobatan TB laten.
Standar 19

Anak < 5 tahun dan semua orang


berapapun umurnya yang terinfeksi
HIV dgn ada kontak erat Tb menular
dan setelah pemeriksaan secara cermat
tidak memiliki tuberkulosis aktif
harus diobati sebagai Tb laten dengan
INH sekurangnya 6 bulan.

TB day 2014 50
Treatments for LTBI

US accepted treatments

Isoniazid 6-9 months

Rifampin 4-6 months

Rifampin/INH 4 months

New* 12 dose INH/rifapentine 3 months (once weekly DOT)

Courtesy of M Kawamura
REKOMENDASI WHO
Pemeriksaan s dan Pengobatan TB laten harus dilakukan

pada:
ODHA
Kontak Kasus TB baik dewasa maupun anak
anak
Pasien yang mendapat pengobatan anti-TNF
Pasien yang menjalani Hemodialisis
Pasien yang akan menjalani transplantasi
organ atau hematologi
Pasien dengan silikosis.
Baik IGRA or Mantoux (TST) dapat digunakan untukpemeriksaan
TB laten
(Strong recommendation, low to very low quality of
evidence)
REKOMENDASI WHO
Pemeriksaan secara sistematis dan
Pengobatan TB laten harus dipertimbangkan
untuk:

Warga binaan penjara,


Petugas kesehatan,
Immigran dari negara endemis TB
homeless persons and illicit drug users.
Baik IGRA or Mantoux (TST) dapat digunakan untuk
pemeriksaan TB laten
(Conditional recommendation, low to very low
quality of evidence)
REKOMENDASI WHO
Pemeriksaan TB laten tidak

direkomendasikan pada:
DM,

peminum berat alkohol

perokok,

malnutrisi .

(Conditional recommendation, very low


quality of evidence)
New Regimen
for
Drug Resistent
TB
The TB Elimination
Strategy
VISION
A WORLD FREE OF TB

TOWARDS

ZERO ZERO ZERO


TB DEATHS TB CASES TB SUFFERING
Today, most used tools for TB control are
old and not conducive to elimination

DIAGNOSTIC VACCINE TREATMENT

Sputum smear BCG 1st-line TB drugs


microscopy Developed 1920s Discovered 1943-1970
Discovered 1882
Interim WHO policy guidance
June 2013

"BDQ may be added to a WHO-


recommended regimen in adult
patients with pulmonary MDR-TB,
under five specific conditions
(conditional recommendation,
very low confidence in estimates
of effect)"

PROGRAMME
GLOBAL TB
Mengatasi bottleneck ;
Data menunjukkan:
Peningkatan jumlah pasien dan pola resistensi
yang memburuk
Banyak pasien defaulted karena efek samping
obat
Laporan dari Tim Ahli Klinis RS, kebutuhan
rejimen baru untuk pasien yg gagal
pengobatan
Mengurangi beban yang lebih berat
pada pasien
Merespon rekomendasi rGLC
Terdapat sejumlah pasien TB MDR yang
tidak bisa diobati oleh paduan standar
dikarenakan :

Resisten atau alergi Kuinolon


Resisten atau alergi Aminoglikosida
Efek samping atau alergi terhadap kedua obat
tersebut
Resisten, alergi atau tidak respon terhadap
dua atau lebih obat grup 4
TB XDR
WHO telah merekomendasikan
pemakaian jenis obat di luar obat
standar yang dapat dipakai untuk
mengobati kelompok pasien
tersebut. Obat baru yang disediakan
adalah : Bedaquilline,
Linezolid dan Clofazimin
Thank you
We believe in
TB Elimination,
Do you?
Diagnostic tools for TB infection

Interferon Gamma Release


TB Skin Test (TST) Assays (IGRAs)
Limitasi QFT sama dengan
uji Tuberkulin
TIDAK BISA membedakan antara TB aktif
dan TB laten
TIDAK BISA membedakan antara infeksi
baru atau infeksi lama.

TIDAK BISA digunakan untuk menilai hasil


pengobatan

IGRA DAPAT MEMBEDAKAN antara reaksi BCG


dan infeksi TB

Courtesy of M Kawamura
Standar 3
Semua pasien, termasuk anak-anak, yang
dicurigai memiliki TB paru dan mampu
mengeluarkan dahak, harus memberikan
sedikitnya dua spesimen dahak untuk
pemeriksaan mikroskopis atau satu spesimen
dahak untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF* di
laboratorium yang sudah teruji kualitasnya.
Pasien dengan risiko resistensi obat, dengan HIV,
atau yang sangat sakit, harus diperiksa dengan
Xpert MTB/RIF sebagai pemeriksaan diagnostik
awal.
Uji serologi darah dan interferon-gamma
release assays tidak boleh digunakan
untuk diagnosis tuberkulosis aktif.

65
Interpretasi Hasil QFT
( IGRA )

Negatif Tidak ada infeksi M. TB


Positif Ada Infeksi M. TB
Indeterminate Sampel tidak responsive
terhadap Antigen M. TB
QFT merupakan
bentuk modern
TST/Uji Tuberkulin

QFT dapat diaplikasikan pada


setiap kasus dimana TST
biasa digunakan
REKOMENDASI WHO
Baik TST maupun IGRA dapat digunakan untuk

pemeriksaan TB laten di negara dengan income sedang


sampai tinggi dengan estimasi insiden TB kurang
dariEither 100 per 100 000. (Strong recommendation,
low quality of evidence).

IGRA tidak untuk menggantikan TST ( uji tuberkulin )

pada negara dengan income rendah sampai sedang


(Strong recommendation, v padaery low quality of
evidence)