Pediatric Asthma

Stepwise approach to
control symptoms and
reduce risk of asthma
attack in children > 5
UKK Respirologi
years PP IDAI
2015
 Tujuan tata laksana

Mencapai kendali asma sehingga menjamin

tercapainya potensi tumbuh kembang anak
secara optimal
Aktivitas pasien berjalan normal, termasuk
bermain dan berolahraga
Gejala tidak timbul pada siang maupun malam hari
Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada
serangan
Efek samping obat dapat dicegah untuk tidak atau
sesedikit mungkin terjadi, terutama yang
memengaruhi tumbuh kembang anak
Apabila tujuan ini belum tercapai maka
tatalaksananya perlu dievaluasi kembali

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available
Garis besar tatalaksana
asma

Penghindaran pencetus, termasuk

pengelolaan lingkungan

Tatalaksana medikamentosa

KIE (komunikasi, informasi, edukasi)

Rencana aksi (action plan)

 Obat asma

Obat pereda (reliever) Obat pengendali (controller)

Meredakan serangan Mengatasi masalah dasar

atau gejala asma bila asma yaitu inflamasi
sedang timbul respiratori kronik

Digunakan Mencegah serangan asma

seperlunya, bila gejala Jangka waktu lama
reda obat dihentikan Steroid inhalasi,

2-agonis kerja antileukotrien, kombinasi

pendek, antikolinergik, steroid inhalasi-2-agonis
steroid sistemik kerja panjang, teofilin
lepas lambat, anti-
imunoglobulin E
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
Pemilihan alat inhalasi
Obat asma dianjurkan dalam bentuk inhalasi

Efikasi obat Kenyamanan

Keamanan Biaya
 Jenis alat inhalasi sesuai
usia
Umur Alat inhalasi

Nebulizer dengan masker

<5 tahun

MDI dengan spacer: aerochamber,

pocketchamber, babyhaler

Nebulizer dengan mouth piece

58

MDI dengan spacer

tahun

DPI : turbuhaler, swinghaler,

diskhaler

Nebulizer dengan mouth piece

>8 tahun

MDI dengan atau tanpa spacer

DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler

Barry PW, Fouroux B, Pederson S, OCallaghan C. Nebulizers in childhood. Eur Respir Rev 2000; 10: 52735.
 Pemakaian spacer

Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring)

Jumlah obat yang akan tertelan berkurang
sehingga mengurangi efek sistemik
Sebaliknya, deposisi obat dalam saluran
respiratori bawah lebih baik sehingga didapatkan
efek terapeutik yang baik
Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik
atau botol plastik dengan volume 500 ml yang
sama efektifnya dengan spacer konvensional

Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy
Immunol 2002;13:217-22.
Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered
Obat pengendali asma
 Kapan memulai
pemberian obat
pengendali
Diagnosis banding asma sudah
disingkirkan
Tata laksana nonmedikamentosa sudah
dilakukan (penghindaran pencetus)
Faktor penyulit asma seperti rinitis alergi,
rinosinusitis, atau GER sudah ditatalaksana
Klasifikasi kekerapan asma adalah asma
persisten (ringan, sedang, berat)
 Steroid inhalasi (1)

Menekan inflamasi saluran respiratori, penting

dalam tata laksana asma jangka panjang
Pemberian steroid inhalasi setara dosis
budesonide 100-200 g per hari
menurunkan angka serangan asma dan
memperbaiki fungsi paru pada pasien asma
Beberapa pasien asma memerlukan dosis
steroid inhalasi 400 g per hari untuk
mengendalikan asma dan mencegah
timbulnya serangan asma setelah berolahraga

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available
from: www.ginasthma.org
Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma
 Steroid inhalasi (2)

Tidak digunakan pada pada asma

intermiten dan wheezing akibat infeksi
virus
Efek samping kandidiasis oral, suara parau
dapat dicegah dengan cara berkumur
setiap selesai pemberian steroid inhalasi,
kemudian bekas berkumur dibuang
Pemantauan pertumbuhan (persentil tinggi
badan dan berat badan) harus dilakukan
setiap tahun
 Steroid inhalasi (3)
Tidak memengaruhi tinggi badan dan densitas
tulang secara bermakna
Steroid inhalasi memengaruhi kecepatan
pertumbuhan yaitu 0.43 hingga 1.51 cm per tahun
Namun berdasarkan durasi terapi :
Penurunan kecepatan pertumbuhan sebesar 0.067
mm/minggu pada minggu 0 hingga 6 secara statistik
bermakna hanya pada fase inisial terapi
Angka ini menurun hingga 0.020 mm/minggu
kecepatan pertumbuhan kembali naik pada minggu ke-30
mirip dengan kecepatan pertumbuhan anak tanpa
terapi steroid inhalasi
Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with asthma: a meta-analysis.
Pediatric 2000;106;e8
 Dosis preparat steroid inhalasi pada
anak asma

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available
 2-Agonis kerja panjang
(Long acting 2-agonist, LABA) (1)

2-agonis kerja panjang selalu digunakan

bersama steroid inhalasi
Memperbaiki fungsi paru dan menurunkan
angka serangan asma
Pemberian kombinasi steroid-2-agonis
kerja panjang dalam satu kemasan
memberikan hasil pengobatan yang lebih
baik dibandingkan steroid inhalasi dan 2-
agonis kerja panjang dalam sediaan
terpisah
Penelitian pada anak balita masih terbatas
 2-Agonis kerja panjang
(Long acting 2-agonist, LABA)
(2)

Mencegah spasme bronkus yang

dipicu olahraga

Proteksi lebih lama dibandingkan 2-

agonis inhalasi kerja pendek

Formoterol memiliki awitan kerja

yang lebih cepat daripada salmeterol
sehingga formoterol dapat berfungsi
sebagai pereda

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Antileukotrien (1)

Terdiri dari:
Antagonis receptor cysteinyl-leukotrien 1 (CysLT1)
seperti montelukast, pranlukast, dan zafirlukast
Inhibitor 5-lipoxygenase seperti zileuton
Antileukotrien memiliki efek bronkodilatasi kecil
dan bervariasi, mengurangi gejala termasuk
batuk, memperbaiki fungsi paru, dan mengurangi
inflamasi jalan napas dan mengurangi eksaserbasi
Jika digunakan sebagai obat pengendali tunggal,
efeknya lebih rendah dibandingkan dengan steroid
inhalasi

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Antileukotrien (2)

Kombinasi steroid inhalasi dan

antileukotrien menurunkan angka
serangan asma dan menurunkan
kebutuhan dosis steroid inhalasi
Mencegah terjadinya serangan asma
akibat berolahraga dan OSA (Obstructive
Sleep Apnea)
Mencegah serangan asma akibat infeksi
virus pada anak usia di bawah 5 tahun
Pemberian kombinasi steroid inhalasi dan
antileukotrien pada asma persisten efektif
dibandingkan dengan steroid inhalasi dosis
sedang
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Teofilin lepas lambat

Dapat diberikan sebagai preparat tunggal atau

kombinasi dengan steroid inhalasi pada anak usia di
atas 5 tahun
Kombinasi steroid inhalasi dan teofilin lepas lambat
akan memperbaiki kendali asma dan menurunkan
dosis steroid inhalasi pada anak dengan asma
persisten
Preparat teofilin lepas lambat lebih dianjurkan
karena kemampuan absorbsi dan bioavaibilitas yang
lebih baik
Efek samping berupa mual, muntah, anoreksia, sakit
kepala, palpitasi, takikardi, aritmia, nyeri perut, dan
diare terutama pada dosis tinggi
>10mg/kgBB/hari
 Anti-imunoglobulin E

Antibodi monoklonal yang mengurangi kadar IgE bebas

dalam serum
Diberikan pada anak usia > 6 tahun yang masih
mengalami eksaserbasi dengan steroid inhalasi dosis
tinggi dan 2-agonis kerja panjang, dan terbukti asma
karena alergi
Omalizumab diberikan sebagai injeksi subkutan setiap
dua sampai empat minggu. Hati-hati reaksi anafilaksis.
Pemberian omalizumab akan menurunkan kebutuhan
steroid inhalasi dan menurunkan angka serangan asma
Membutuhkan beberapa kali dosis penyuntikan dan
relatif mahal
Efek samping: urtikaria, kemerahan, gatal. Belum ada
penelitian jangka panjang
 Derajat kendali asma

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Terkendali
dengan/tanpa Terkendali
Manifestasi obat pengendali Tidak
sebagian
Klinis terkendali
(Bila semua kriteria (Min. satu)
terpenuhi)
Gejala Siang Tidak pernah (< 2 >2
Hari kali/minggu) kali/minggu
Aktivitas Tidak ada Ada Tiga atau
Terbatas lebih kriteria
Gejala Malam terkendali
Tidak ada Ada sebagian*
Hari
Pemakaian Tidak ada (< 2 >2
Pereda kali/minggu) kali/minggu
Langkah pemberian terapi
pengendali
Acuan awal penetapan jenjang tatalaksana jangka
panjang menggunakan klasifikasi kekerapan.
Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung
selama 6-8 minggu dan asma belum terkendali, maka
tatalaksana naik jenjang di atasnya (step up).
Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung
selama 8-12 minggu dan asma terkendali penuh, maka
tatalaksana turun jenjang di bawahnya (step down).
Perubahan jenjang tatalaksana harus memperhatikan
aspek-aspek penghindaran, penyakit penyerta.
Pada Jenjang 4, jika belum terkendali, tatalaksana
ditambahkan Omalizumab.
 Jenjang dalam pengendalian
asma

Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi); LTRA

(Leukotriene Receptor Antagonist); SABA (short acting beta agonist, 2-agonis
kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, 2-agonis kerja panjang)
 Jenjang 1
Asma Intermiten

Pasien pada kondisi terkendali, baik dengan atau tanpa

obat pengendali, hanya mengalami gejala ringan 2
kali / minggu dan di antara serangan pasien tidak
mengalami gangguan tidur maupun aktivitas sehari
hari.
Pada saat ini pasien hanya memerlukan obat pereda
berupa inhalasi 2-agonis kerja pendek apabila
mengalami serangan atau gejala asma.
Sebagai alternatif bisa diberikan obat inhalasi kombinasi
2-agonis kerja pendek dengan ipratropium bromida, 2-
agonis kerja pendek oral, teofilin oral.
Pasien yang memiliki faktor risiko dapat
dipertimbangkan pemberian steroid inhalasi dosis
rendah
 Jenjang 2
Asma Persisten Ringan

Pasien mendapatkan obat pengendali

asma berupa steroid inhalasi dosis rendah
atau antileukotrien
Antileukotrien diberikan pada pasien asma
yang tidak memungkinkan menggunakan
steroid inhalasi atau pada pasien yang
menderita asma disertai rinitis alergi.
Teofilin lepas lambat kurang disarankan
karena efikasinya lebih rendah dan lebih
sering menimbulkan efek samping tidak
disarankan untuk usia <12 thn
 Jenjang 3
Asma Persisten Ringan
Pilihan utama untuk anak berusia > 5
tahun ialah kombinasi steroid-2-
agonis kerja panjang
Alternatif lain ialah dengan
menaikkan dosis steroid inhalasi
menjadi dosis menengah
Dapat diberikan kombinasi steroid
inhalasi dosis rendah dan
antileukotrien atau kombinasi steroid-
teofilin lepas lambat.
 Jenjang 4
Asma Persisten Berat
Untuk kategori asma sulit (difficultto-treat asthma)
Pilihan pertama : kombinasi steroid inhalasi dosis sedang
2-agonis kerja panjang atau steroid inhalasi dosis tinggi.
Menaikkan dosis steroid inhalasi dari dosis sedang ke
dosis tinggi hanya memberikan sedikit perbaikan
Keputusan ini bisa dilaksanakan setelah pemberian
steroid inhalasi dosis sedang-2-agonis kerja panjang
diberikan selama 6-8 minggu.
Pilihan lain ialah kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-
antileukotrien atau kombinasi steroid inhalasi dosis
sedang-teofilin lepas lambat
Penambahan anti-imunoglobulin E (omalizumab) dapat
memperbaiki pengendalian asma yang disebabkan
karena alergi
 Jenjang 5
Pada jenjang ini semua pasien harus dirujuk
sehingga tatalaksana pada jenjang ini tidak
dituliskan dalam gambar
Mulai dipertimbangkan pemberian steroid oral
sebagai obat pengendali asma
Pasien harus dijelaskan tentang kemungkinan
efek samping yang timbul akibat pemberian
steroid oral jangka panjang dan berbagai
alternatif pilihan pengobatan
Penambahan anti-imunoglobulin E
(omalizumab) dapat memperbaiki
pengendalian asma yang disebabkan karena
alergi
 Pemantauan

Pengendalian asma harus dimonitor

teratur setiap bulan dan pencapaian
perbaikan setelah 8-12 minggu
Selain jenis obat, dosis obat, cara
pemberian obat dan kepatuhan, pasien
asma perlu dipantau upaya penghindaran
faktor pencetus dan penyakit penyerta
asma
Penurunan dosis steroid dipertimbangkan
setiap 8-12 minggu, sebesar 25 50%
 Program KIE pada anak
(1)
Penjelasan tentang mekanisme inflamasi pada asma dan
cara pengendalian asma
Komunikasi antara pasien dan dokter untuk mengetahui
keluhan pasien dan menetapkan rencana pengobatan
bersama
Mengikuti rencana aksi tertulis terutama pada anak dengan
asma persisten, kendali asma yang jelek, atau anak dengan
riwayat serangan yang sering
Mengidentifikasi, mengendalikan serta menghindari faktor-
faktor yang memperburuk gejala asma dan pencetus
serangan
Mampu menangani apabila timbul gejala atau perburukan
gejala
Mampu mengetahui kapan dan kemana mencari pertolongan

National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma education and prevention program expert panel report 3:
guidelines for the diagnosis and management of asthma full report 2007.
 Program KIE pada anak
(2)

Penjelasan steroid hirupan sebagai obat pengendali

asma
Penjelasan penggunaan obat minum dan terapi inhalasi
yang tepat dan benar
Mendorong anak mandiri dalam penatalaksanaan asma
Menghilangkan persepsi yang salah tentang asma dan
pengobatannya
Penjelasan dan cara memakai PFM, inhaler, dan spacer
berkatup
Monitor gejala dengan nilai PFM
Menerapkan pola hidup sehat

National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma education and prevention program expert panel report 3:
guidelines for the diagnosis and management of asthma full report 2007.
 Program KIE pada
keluarga
Membina suasana keluarga
Menerapkan pola hidup sehat, misalnya tidak merokok
dan berolahraga
Menjaga kesehatan anak dan kesehatan pernapasan anak
Mengenali dan mengendalikan faktor pencetus serangan
Mengenal tanda-tanda awal serangan asma, antara lain
batuk, mengi (wheezing), rasa dada tertekan, dan napas
yang pendek
Menyediakan dan memberi obat dengan waktu, cara, dan
lamanya dengan tepat
Mengetahui kapan harus membawa ke dokter
Memantau kemajuan atau kemunduran asma anaknya
dengan Peak Flow Monitoring.

Asthma self-management goals for children 9 years and younger. [Diakses 3 Mei 2013]. Diunduh dari:
http://www.chcs.org/usr_doc/Self_Management_Goals_for_Children.pdf
 Program KIE pada
sekolah (1)
Koordinasi penatalaksanaan asma anak oleh koordinator Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS)
Meminta formulir RAA ketika mendaftar di sekolah dan menggunakannya
Komunikasi antara guru dengan anak yang menderita asma
Pelatihan tentang pengertian asma, penatalaksanaan, faktor pencetus,
serta pengenalan tanda kegawatan asma kepada pegawai sekolah
Kebijakan sekolah yaitu lingkungan bebas asap rokok
Protokol kegawatdaruratan untuk anak dengan gangguan pernapasan
jika tidak mempunyai RAA
Kebijakan yang memastikan bahwa siswa mempunyai akses cepat
terhadap pengobatannya kapan saja serta mengijinkan siswa
menatalaksana sendiri sesuai dengan RAA
Penanganan terhadap siswa yang sering absen, sering ke UKS,
kunjungan ke unit gawat darurat, atau ke rumah sakit akibat asmanya
Memunyai akses dengan tenaga kesehatan
Meminimalisasi polusi seperti kecoa, tungau debu, jamur, hewan,
penggunaan kapur, debu, parfum dan bau-bauan yang kuat, kadar ozon
yang tinggi, temperatur ekstrim,dan kadar SO2 yang tinggi

Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for
schools. 2003 Maryland State Department of Education Student Services and Alternative Programs
Branch. Management of student with asthma in school maryland state school health services guideline.
 Program KIE pada
sekolah (2)
Lingkungan sekolah bebas makanan alergi
Tidak melakukan pembatasan olahraga atau latihan fisis dengan
syarat tetap mengikuti kaidah:
Melakukan pemanasan dan pendinginan
Olahraga yang bersifat aerobik
Hindari berolahraga di tempat terbuka yang terlalu dingin, terlalu
panas, atau berpotensi alergen
Selalu melibatkan anak dalam setiap aktivitas sekolah
Memodifikasi aktivitas yang melibatkan anak asma
Komunikasi staf sekolah dengan orangtua/petugas kesehatan
yang menangani anak asma tentang perkembangan penyakitnya
Menghindari kolam renang dengan kadar klorin yang tinggi di
tempat tertutup (ventilasi udara harus baik)
Menyediakan obat-obatan
Melakukan pembatasan olahraga jika anak baru mengalami
serangan asma atau anak yang mengalami infeksi saluran
respiratori
Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for
schools. 2003 Maryland State Department of Education Student Services and Alternative Programs
Branch. Management of student with asthma in school maryland state school health services guideline.
Rencana Aksi Asma (RAA)
Asthma Action Plan (AAP)

Mencapai kemandirian program KIE

Catatan harian gejala dan penilaian PFM
(Peak Flow Meter) diisi anak atau orang
tua
RAA berisi :
Instruksi kapan, bagaimana cara, dan
lamanya meningkatkan dosis pengobatan
Penentuan kapan harus mencari pertolongan
medis
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (2)
 Referensi (1)

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for

asthma management and prevention 2014. Available from:
www.ginasthma.org
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for
Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
Barry PW, Fouroux B, Pederson S, OCallaghan C. Nebulizers in
childhood. Eur Respir Rev 2000; 10: 52735.
Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S,
Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma
2014. Allergol Inter 2014; 63:335-56.
Robinson, P. D. and P. Van Asperen (2009). "Asthma in
childhood." Pediatr Clin North Am 56(1): 191-226, xii
Society, B. T. (2011). British guideline on the management of
asthma : a national clinical guideline. London, BMJ Publishing.
Becher AB. Is primary prevention of asthma possible?. Pediatr
Pulmonol 2000; 30:6372.
 Referensi (2)

Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J,

Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric
asthma. Allergy 2012
Martinez, F. D. (2001). "Links between pediatric and adult asthma." J
Allergy Clin Immunol 107(5 Suppl): S449-455.
Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear
growth of children with asthma: a meta-analysis. Pediatric
2000;106;e8
Doull IJM, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppresive
effects of regular inhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1998;78:172-
3
Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective
spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol
2002;13:217-22.
Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised
controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with bottle
spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction.
Arch Dis Child 2007;92:142-6.
 Referensi (3)

National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma

education and prevention program expert panel report 3:
guidelines for the diagnosis and management of asthma full
report 2007.

Asthma self-management goals for children 9 years and

younger. [Diakses 3 Mei 2013]. Diunduh dari:
http://www.chcs.org/usr_doc/Self_Management_Goals_for_C
hildren.pdf

Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M,

Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for
schools. 2003 Maryland State Department of Education
Student Services and Alternative Programs Branch.
Management of student with asthma in school maryland
state school health services guideline. 2006
TERIMA KASIH