Anda di halaman 1dari 44

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B
DENGAN LUKA DIABETIK PEDIS
DI PAVILIUN DAHLIA RSU. KAB
TANGERANG

Neneng yayu Mulyani Rambi


Novita Amalia Reni Sulistiawati

Putri Ajeng Santosa Rika Aprilita

Putri Jati Intan Rizki Andika

Anggraeni Saputri
DIABETES MELITUS
Diabetes melitus adalah penyakit kronis
progresif yang ditandai dengan
ketidakmampuan tubuh untuk melakukan
metabolisme karbohidrat, lemak dan
protein, mengarah ke hiperglakemia (kadar
glukosa darah tinggi). (Black, 2014)
Klasifikasi
Diabetes Melitus Tipe I (IDDM : DM
tergantung insulin
Diabetes Melitus Tipe II (NIDDM : DM
tidak bergantung insulin)
Etiologi

Diabetes Melitus Tipe I: Faktor


Genetik, Faktor Imunologi, Faktor
Lingkungan
Diabetes Melitus Tipe II: obesitas,
riwayat keluarga, Usia (resistensi
insulin cenderung meningkat pada
Manifestasi Klinis
Manifestasi Diabetes Melitus menurut (Joyce M. Black,
2014) yaitu :
Peningkatan frekuensi Buang Air Kecil (Poliuria)
Peningkatan rasa haus dan minum (Polidipsi) dan karena
penyakit berkembang
Penurunan berat badan meskipun lapar dan peningkatan
makan (Polifagi)
Frekwensi urine meningkat/kencing terus (Glycosuria)
Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya
Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan
& kaki
DEFINISI LUKA DIABETES
Luka diabetes adalah luka yang terjadi
pada kaki penderita diabetes, dimana
terdapat kelainan tungkai kaki bawah
akibat diabetes melitus yang tidak
terkendali. Kelainan kaki diabetes mellitus
dapat disebabkan adanya gangguan
pembuluh darah, gangguan persyarafan
Klasifikasi Luka Diabetes
Berdasarkan kedalaman jaringan
Partial Thickness
Full Thickness
Berdasarkan waktu dan lamanya
Akut
Kronik
Sistem derajat/ Grade Wagner untuk
luka diabetes melitus
Derajat 0 = Tidak ada lesi yang terbuka, Bisa terdapat deformitas atau

selulitis (dengan kata lain: kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki

akibat neuropati).

Derajat 1= luka superficial terbatas pada kulit.

Derajat 2= luka dalam sampai menembus tendon, atau tulang

Derajat 3= luka dalam dengan abses, osteomielitis atau sepsis

persendian

Derajat 4= Gangren setempat, di telapak kaki atau tumit ( dengan kata

lain : gangren jari kaki atau tanpa selulitis)

Derajat 5= Gangren pada seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah.


Etiologi Luka Diabetes
Neuropati diabetik merupakan kelainan
urat syaraf akibat diabetes melitus
karena kadar gula dalam darah yang
tinggi yang bisa merusak urat syaraf
penderita dan menyebabkan hilang
atau menurunnya rasa nyeri pada kaki
Angiopathy diabetik adalah
penyempitan pembuluh darah pada
Manifestasi Klinis Luka Diabetes
Tanda dan gejala kaki diabetes melitus
seperti sering kesemutan, nyeri pada
kaki saat istirahat, sensasi rasa
berkurang, kerusakan jaringan
(nekrosis), penurunan denyut nadi
arteri dorsalis pedis, tibialis dan
poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan
kuku menebal serta kulit kering.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab: pemeriksaan
glukosa darah baik glukosa
darah puasa atausewaktu,
glycohemoglobin (HbA1c),
Complete Blood Count
(CBC),urinalisis, dll)
Pemeriksaan Penunjang: X-ray

Manajemen Kaki Diabetik


Debridemen
Debridement, lanjutan..
Mengurangi beban tekanan
(off loading)

Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti


dapat mempercepat kesembuhan ulkus.
Metode off loading yang sering digunakan adalah:
mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat
(bed rest), kursi roda, alas kaki.

Menjadi perhatian keperawatan


c. Pemilihan jenis balutan/ dressing
Prinsif Dressing

Menciptakan suasana luka dalam keadaan lembab


sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.
Faktor pemilihan
dressing

Tipe ulkus, Eksudat, infeksi, Kondisi kulit sekitar dan biaya.

Jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:


hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba dll.

Dressing mampu memberikan lingkungan luka yang lembab

Dressing mampu menjaga tepi luka tetap kering, sambil tetap


mempertahankan luka bersifat lembab
Faktor pemilihan dressing

Dressing dapat mengendalikan eksudat dan tidak


menyebabkan maserasi pada luka
Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan
bersifat tidak sering diganti

Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara


lain: Absorbent dressing , Hidro actif gel (duoderm gel ),
Hidro colloid ( Cost tinggi )

Untuk meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa


steril biasa ( conventional) madu sebagi topical terapi
.
TINJAUAN KASUS
BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn.B
2. Umur : 51 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register : 00129604
5. Alamat : Kp. Dukuh Pinang 002/008
6. Status : Menikah (Suami)
7. Keluarga terdekat : Istri dan Anak
8. Diagnosa Medis : Abses DM pedis sinistra
dengan ganggren digiti V DM tipe II
Keluhan Utama (Alasan MRS) :
Saat Masuk Rumah Sakit :
Jari kaki ke 5 sebelah kiri menghitam
sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Ada luka pada kaki kiri sejak 9
hari yang lalu, luka meluas hingga ke
subcutan. Nyeri skala 7 dan nampak
kemerahan, tangan dan kaki sering
kesemutan.
Saat Pengkajian
Klien mengatakan jari kelingking di kaki
sebelah kiri menghitam sejak 4 hari yang lalu.
Klien mengeluh nyeri luka dikaki skala 7,
seperti tertusuk-tusuk, nyeri dikaki bila terlalu
lama duduk dan setelah GP. Klien mengalami
post amputasi digiti V. Klien mengatakan
memiliki riwayat diabetes melitus sejak 1
tahun yang lalu. Klien tampak kesakitan. Klien
mengatakan lukanya semakin meluas dan
sukar sembuh & mengering, lama kelamaan
malah membesar. Klien tampak lemas, hasil
Riwayat Pengkajian Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga dibawa ke RS secara
lengkap meliputi (PQRST) :
P = Provoking atau Paliatif: Luka pada kaki dan
kematian jaringan kaki kiri
Q = Quality : Seperti tertusuk-tusuk
R = Regio : Pedis Sinistra
S = Severity : skala 7
T = Time : Terkadang, tidak tentu . saat
duduk terlalu lama dan setelah
GP
Riwayat Penyakit Yang Lalu :
DM tipe II sejak 1 tahun yang lalu.
HOMEOSTATIS/KOAGULASI
(04-02-2017)
PT : 15,5 detik (N : 12.3 15.9)
Kontrol PT : 15,8 detik (N : 11.2 17.9)
INR : 1,07
aPPT : 45,2 detik (N : 21 35)
Kontrol aPPT: 35,5 detik (N : 28,6 41,6)
(05-02-2017)
PT : 12,2 detik (N : 12.3 15.9)
Kontrol PT : 14,6 detik (N : 11.2 17.9)
INR : 0,84
aPPT : 32,2 detik (N : 21 35)
Kontrol aPPT: 35,1 detik (N : 28,6 41,6)
(06/02/2017)
PT : 13,4 detik (N : 12.3 15.9)
Kontrol PT : 14,9 detik (N : 11.2 17.9)
INR : 0,93
aPPT : 32,4 detik (N : 21 35)
Kontrol aPPT: 33,7 detik (N : 28,6 41,6)
KIMIA (KARBOHIDRAT) (06/02/2017)
Glukosa Darah Sewaktu I : 79 Mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu II : 184 Mg/dl
Glukosa Darah Sewaktu III : 164 Mg/dl
TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
Post debridement amputasi digiti V pedis sinistra
IUFD Heparin 20.000 ui/24 jam (syringe pump)
Tramadol 3x100 mg
Omeprazole Sodium 2x40 mg
Pycin 4x1,5 gr
Diet DM
Perawatan luka dengan duoderm hydrogenic gel
Insulin 10 unit : humulog (diberikan pada jam
15.00 WIB)
Lantus 1x12 ui (diberikan pada malam hari
pukul 22.00 WIB)
Hari Pertama
N Diagnosa Waktu & Implementasi Evaluasi
o Keperawatan Tanggal
1 Nyeri Akut Senin, 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang S: Klien mengatakan nyeri
. 06-02-17 meliputi lokasi, karakteristik, kualitas, pada bagian kakinya
08.00 intensitas O: klien tampak meringis
WIB Hasil: lokasi pada digiti V pedis sinistra kesakitan dengan skala 6
10.00 2. Mengajarkan penggunaan teknik non A: Nyeri akut sebagian
WIB farmakologis teratasi
11.00 Hasil: klien menggunakan tekhnik nafas dalam P: Lanjutkan intervensi
WIB 3. Mengolaborasi pemberian terapi Kolaborasi pemberian terapi
22.15 Hasil: sudah diberikan Tramadol 3x100 mg Gunakan strategi komunikasi
WIB
4. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik terapeutik untuk mengakui
untuk mengakui pengalaman rasa sakit dan pengalaman rasa sakit dan
menyampaikan penerimaan respon pasien menyampaikan penerimaan
terhadap nyeri respon pasien terhadap nyeri
Hasil: sudah menggunakan komunikasi Tentukan skala nyeri
terapeutik
2 Resiko Senin, 1, Membantu perawat ruangan S : klien mengatakan
.
Ketidaksta 6-2- mengambil sample darah Tn. B tidak mengalami
bilan 2017 Hasil : gula darah kurve I : 79 mg/dl kelemahan
Glukosa 07.00 2, Memonitor akses IV O: Hasil gula darah
Darah WIB Hasil : akses IV terpasang dengan baik normal 79 mg/dl
09.00 dengan cairan RL 500cc/8 jam A : Resiko
WIB 3. Memonitor akses IVFD ketidakstabilan gula
22.30 Hasil : Akses IV terpasang baik darah teratasi
23.00 4, Memberikan terapi insulin sebagian
Hasil : prmberian insulin 10 Ui dengan P : Lanjutkan
humolog sc Intervensi
Monitor kadar gula
darah
Monitor tanda dan
gejala hiperglikemi
Monitor asupan cairan
klien
3 Kerusakan Senin, 1. Mengangkat plester dan balutan luka S : Klien mengatakan
. Integritas 6-2- Hasil : balutan terangkat tidak mengalami pusing

Jaringan 2017 2. Memonitor luka : bau, warna, bentuk, terkait dengan darahnya

09.30 ukuran O : luka kemerahan,


A : Masalah
WIB Hasil : tidak terlalu menimbulkan bau, luas
Ketidakefektifan perfusi
luka kurang lebih 10cm, luka kemerahan
jaringan perifer teratasi
3. Membersihkan dengan normal salin
sebagian
Hasil : membersihkan dengan NaCl
P : Lanjutkan intervensi
4. Membersihkan dan merawat ulkus pada Monitor balutan luka
kulit Monitor luka
Hasil : luka telah dibersihkan dengan prinsip Angkat balutn dan
steril bersihkan dengan normal
5. Mengoleskan salep sesuai luka salin
Hasil : luka dioleskan salep duoderm Bersihkan ulkus dan
6. Memberikan balutan sesuai dengan jenis oleskan salep sesuai luka

luka Berikan balutan yang


sesuai dengan jenis luka
Hasil : luka dibalut dengan balutan lembab
setelah itu dibalut dengan kasa kering
4 Resiko Senin, 1. Memonitor komponen koagulasi darah S : Klien mengatakan
. Ketidakefek 6-2- (PT, PTT, Fibrinogen) terasa nyeri saat
tifan Perfusi 2017 Hasil : PT 12,2 det. APTT : 32,2 det dilakukan perawatan
Jaringan 07.00 2. Memonitor resiko perdarahan luka
Perifer WIB Hasil : tidak ditemukan adanya perdarahan O : Luka tampak
09.00 3. Memonitor tekanan darah kemerahan, dan
WIB Hasil 130/80 mmHg terdapat nekrosis, nilai
11.00 4. Mengolaborasi pemberian terapi PT 12,2 det APPT 32,2
WIB Hasil: sudah diberikan Heparin 20.000 ui/ 24 det
23.00 jam A : Masalah kerusakan
WIB 5,Menganjurkan pasien mengkonsumsi integritas jaringan
23.10 makanan yang kaya vit. K teratasi sebagian
WIB Hasil : Keluarga berencana membelikan P : Lanjutkan intervensi
23.20 buah anggur Memonitor komponen
WIB 6. Memonitor tekanan darah koagulasi darah
Hasil : TD : 130/90 mmHg Monitor tekanan darah
klien
Kolaborasi pemberian
terapi
Hari Kedua (07-02-2017)

Hari Kedua
N Diagnosa Waktu & Implementasi Evaluasi
o Keperawatan Tanggal

1 Nyeri Akut Selasa, 1, Mengolaborasi pemberian terapi S: Klien mengatakan


. 07-02- Hasil: sudah diberikan Tramadol 3x100 mg kadang nyeri pada
2017 2. Menggunakan strategi komunikasi bagian kakinya
08.30 terapeutik O: klien tampak kadang
WIB untuk mengakui pengalaman rasa sakit kesakitan, skala nyeri 5
10.00 dan A: Nyeri akut sebagian
menyampaikan penerimaan respon teratasi
WIB
pasien P: Lanjutkan intervensi
terhadap nyeri Kolaborasi pemberian
Hasil: sudah menggunakan komunikasi terapi
terapeutik. Tentukan skala nyeri
3, Menentukan skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5
2 Resiko Selasa, 1. Membantu perawat mengambil S : Klien mengatakan
.
Ketidaksta 07-02- sample darah untuk memonitor lemas
bilan 2017 kadar glukosa darah O : Klien terlihat
Glukosa 07.00 Hasil : kadar glukosa darah 79 mg/dl tidak dapat duduk
Darah WIB 2. Memonitor tanda gejala A : Resiko
08.00 hiperglikemi ketidakstabilan gula
WIB Hasil : Klien mengatakan tidak darah sebagian
08.05 banyak makan, dan kurang nafsu teratasi
WIB makan jika makanan tidak hangat P : Lanjutkan
3. Memonitor asupan cairan klien intervensi
Hasil : klien minum kurang lebih 2 Monitor kadar gula
Liter darah
Batasi aktifitas fisik
klien
Berikan insulin
Instruksikan pasien
untuk manajemen
selama sakit
3 Kerusakan Selasa, 1. Memonitor balutan luka dan apakah ada S : Klien mengatakan
.
Integritas 07-02- rembesan lebih nyaman setelah
Jaringan 2017 perdarahan pada balutan atau tidak perban diganti walaupun
06.30 Hasil : tidak ada rembesan agak nyeri
WIB 2. Mengangkat plester dan balutan luka O : Luka terlihat
10.00 Hasil : balutan terangkat kemerahan, luas luka klien
WIB 3. Memonitor luka : bau, warna, bentuk, kurang lebih 10cm dan
ukuran tidak terdapat rembesan
Hasil : tidak terlalu menimbulkan bau, luas luka A : Kerusakan Integritas
kurang lebih 10cm, luka kemerahan Jaringan sebagian teratasi
4. Membersihkan dengan normal salin P : Lanjutkan intervensi
Hasil : membersihkan dengan NaCl Monitor balutan luka
5. Membersihkan dan merawat ulkus pada kulit Angkat plester dan balutan
Hasil : luka telah dibersihkan dengan prinsip luka
steril Monitor luka dan bersihkan
6. Mengoleskan salep sesuai luka dengan normal salin
Hasil : luka dioleskan salep duoderm gel Bersihkan dan merawat
7. Memberikan balutan sesuai dengan jenis ulkus pada kulit
luka Oleskan salep sesuai luka
Hasil : luka dibalut dengan balutan lembab Berikan balutan sesuai
setelah itu dibalut dengan kasa kering dengan jenis luka
4 Resiko Selasa, 1. Memonitor komponen koagulasi darah S : Klien mengatakan
. Ketidakefekti 7-2-2017 Hasil : sedikit merasa neri
fan Perfusi 06.30 PT = 13,4 det setelah dilakukan ganti
Jaringan WIB APTT = 32,4 det balutan
Perifer 08.00 2. Memonitor tekanan darah klien O : TD klien lebih rendah
WIB Hasil : TD 120/70 mmHg, Respirasi 24x/menit, dari sebelumnya 120/70
Nadi : 90x/menit, Suhu : 36,0oC mmHg. Nilai PT 13,4 det,
3. Mengolaborasi pemberian terapi APTT 32,4 det
Hasil: sudah diberikan Heparin 20.000 ui/ 24 A : Ketidakefektifan
jam perfusi jaringan perifer
sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor perdarahan
Monitor tekanan darah
klien
Monitor komponen
koagulasi darah
Monitor keluhan klien
terkait dengan tekanan
darah
Hari Ketiga (08-02-2017)

Hari Ketiga
N Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
o Keperawata &
n Tanggal
1 Nyeri Akut Rabu, 1. Mengkolaborasi pemberian terapi S: Klien mengatakan
. 8-2-2017 Hasil: sudah diberikan Tramadol 3x100 mg sudah tidak nyeri pada
08.20 2. Menentukan skala nyeri bagian kakinya
WIB Hasil : skala nyeri 3 O: klien tampak tenang,
09.10 skala nyeri 3
WIB A: Nyeri akut sudah
teratasi
P: Hentikan intervensi
(Klien pulang)
2 Resiko Rabu, 1. Memonitor kadar glukosa darah S : klien mengatakan tidak
.
Ketidakstabi 8-2-2017 Hasil : kadar gula darah 79 mg/dl mengalami kelemahan
lan Glukosa 07.00 2. Membatasi aktifitas fisik klien O : Hasil gula darah
Darah WIB Hasil : klien sudah diberikan penkes, jika normal
07.30 gula darah >270mg/dl harus beristirahat, A : Resiko ketidakstabilan
WIB tidak boleh banyak aktifitas gula darahteratasi sebagian
16.00 3. Memberikan insulin kepada Tn. B P : Hentikan intervensi
WIB dengan kadar 10 unit, novorepid (klien pulang)
Hasil : klien sudah mendapat terapi
insulin
4.Menginstruksikan pasien untuk
manajemen diabetes selama sakit
Hasil : menganjurkan klien untuk makan
makanan dari RS saja, sesuai dengan diet
DM yang telah ditentukan ahli gizi
3 Kerusakan Rabu, 1. Memonitor balutan luka dan apakah ada S : Klien mengatakan lebih
Integritas 8-2-2017 rembesan perdarahan pada balutan atau tidak nyaman setelah perban
.
Jaringan 08.30 WIB Hasil : tidak ada rembesan diganti walaupun agak nyeri
O : Luka terlihat
2. Mengangkat plester dan balutan luka
kemerahan, tidak ada
Hasil : balutan terangkat
rembesan dan tidak
3. Memonitor luka : bau, warna, bentuk, ukuran
ditemukan tanda-tanda
Hasil : tidak terlalu menimbulkan bau, luas luka
infeksi sistemik
kurang lebih 10cm, luka kemerahan A : Kerusakan Integritas
Membersihkan dengan normal salin Jaringan sebagian teratasi
Hasil : membersihkan dengan NaCl P : Hentikan intervensi
5. Membersihkan dan merawat ulkus pada kulit (pasien pulang)
Hasil : luka telah dibersihkan dengan prinsip
steril
6. Mengoleskan salep sesuai luka
Hasil : luka dioleskan salep duoderm gel
7. Memberikan balutan sesuai dengan jenis luka
Hasil : luka dibalut dengan balutan lembab
setelah itu dibalut dengan kasa kering
4 Resiko Rabu, 1. Memonitor perdarahan S : Klien mengatakan
. Ketidakefek 8-2- Hasil : tidak terdapat perdarahan setelah pusing jika duduk
tifan Perfusi 2017 dilakukan ganti perban terlalu lama
Jaringan 09.00 2. Memonitor tekanan darah klien O : Luka klien tidak
Perifer WIB Hasil : Tekanan darah 130/80 mmHg terdapat perdarahan
17.00 3. Memonitor komponen koagulasi darah setelah diganti perban
WIB Hasil : terpasang syring pump 20.000 ui A : Ketidakefektifan
17.10 4. Memonitor keluhan klien terkait perfusi jaringan perifer
WIB dengan tekanan darah sebagian teratasi
19.00 Hasil : klien merasa pusing jika duduk P : Hentikan intervensi (pasien
WIB terlalu lama dan tidak bisa tidur pulang)
Pembahasan Jurnal
Hydrogel berfungsi menciptakan lingkungan luka
tetap lembap, melunakkan serta menghancurkan
jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat,
yang kemudian terserap ke dalam struktur gel dan
terbuang bersama pembalut (debridemen autolitik
alami).
Kesimpulan
Hasil penilitian yang dilakukan oleh S. Eko Ch.
Purnomo, et all (2014) menunjukkan hasil yang
bermakna terhadap pasien yang kami berikan asuhan
keperawatan, yaitu dengan hasil dari rentang status
luka cenderung mendekat ke arah regenerasi luka
dengan tepi luka yang dapat dibedakan dengan jelas
dan berdekatan dengan dasar luka, warna luka merah
terang atau keputihan bila disentuh sehingga lebih
baik dalam rentang regenerasi-maturasi luka dan
peredaran darah perifer juga menunjukan perbaikan.
Lanjutan.
Ditandai dengan warna luka yang merah muda,
tidak menimbulkan bau khas ulkus diabetes
melitus dari hasil pengamatan juga tidak
ditemukan pus atau nanah saat perawatan luka
selama 3 hari
TERIMAKASIH