Anda di halaman 1dari 63

TATA LAKSANA KEJANG DEMAM

PADA ANAK

dr. Yoga Putra. M.Sc., Sp.A


RSUD Sumbawa Barat
April 19, 2017
Bangkitan
Spell

Kejang
Epilepsi

DEFINISI KEJANG Sindroma Epilepsi

Fokal/ Umum/ Klasifikasi (-)

Kejang Demam

Menyerupai kejang/ NES

Kejang adalah suatu manifestasi klinik dari


lepas muatan listrik berlebihan dari sel-sel
neuron di otak yang terganggu fungsinya.
Gangguan tersebut dapat disebabkan oleh
kelainan fisiologis, anatomis, biokimia atau
gabungan dari ketiga kelainan tersebut

Kejang: suatu kedaruratan medik-


harus ditangani segera dengan baik.
SI-310508
Jenis-jenis Kejang
1. KEJANG DEMAM
2. KEJANG LAMA
Kejang umum, fokal >15
Kejang berulang > 2 x, diantara kejang anak tidak sadar.
interval <30

3. STATUS KONVULSI
Kejang umum, fokal berulang tanpa diselingi keadaan
sadar >30

3
PENYEBAB KEJANG
1. INTRA KRANIAL
InfeksiMeningitis, ensefalitis, abses otak
Proses intrakranialtrauma, tumor
2. EKSTRA KRANIAL
Metabolik ggn elektrolit, hipoglikemia,
anoksia, uremia
demam
3. EPILEPSI
4. TIDAK DIKETAHUI
April 19, 2017
PATOFISIOLOGI KEJANG

5
Motor unit a motor neuron and all the
muscle fibers it innervates

Copyright 2005 Pearson


Education, Inc., publishing
as Benjamin Cummings
Badan sel otak (neuron), terdapat:
1. Protein pompa-pompa (Na-K pump)
Pompa elektrogenik thd Na+ dan K+
untuk mempertahankan konsentrasi ion
dan muatan listrik di intra dan
ekstraseluler.
2. Protein saluran-saluran (protein chanel)
Bersifat Permeabel sedang thd Na+
Permeabel bebas thd K+
Tidak permeabel thd ion organik

7
Dalam Keadaan Istirahat :

Protein pompa-pompa(Na-K pump) Potensial membran


Pemompaan kontinyu (polasrisasi)
3 Na+ keluar sel
2 K+ kedalam sel

Energi
Protein saluran-saluran (protein chanel)
K+ berdifusi keluar mengikuti Oksidasi glukosa
gradien konsentrasi fosfat ATP ADP
Ion organik (anion) tetap dalam sel
8
Dalam keadaan terangsang

Rangsangan : Pe permeabilitas
- Mekanik
membran thd Na+ depolarisasi
- Kimia
(gradien konsentrasi)
- Listrik
- Pe suhu Na+ masuk sel
K+ keluar sel

Repolarisasi
(istirahat)

Rangsangan kecil : depolarisasi < repolarisasi impul


(potensial aksi (-)

Rangsangan besar : depolarisasi >repolarisasi impul


(potensial aksi (+)---- KEJANG

9
Impul (potensial aksi) akson presinap
sinap past sinap neuromuscular junction
sel efektor (otot rangka)
Impul-impul dari bebrapa kelompok neuron
otot rangka kejang

10
KEJANG DEMAM

April 19, 2017


Kejang demam
Definisi
Bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal) di atas 38 0C yang disebabkan proses
ekstrakranium.
Konsensus UKK, 2006)

Catatan
Umumnya usia 6 bulan 5 tahun
Tidak termasuk:
ada gangguan elektrolit
usia di bawah 1 bulan ( kejang neonatal)
adariwayat kejang tanpa demam sebelumnya
(ILAE,1993)
Diluar usia tersebut pikirkan infeksi SSP atau epilepsi

12
Faktor Demam

Cepatnyapeningkatan suhu tubuh


memegang peranan penting sebagai
penyebab kejang demam. (J.C. Millicap 1968)
Demam yang berperan pada kejang demam
Infeksi saluran pernafasan >>>
Infeksi saluran pencernaan
Infeksi saluran urogenital
Pasca imunisasi (hati-hati, KIE)
13
Klasifikasi kejang demam
Klasifikasi
Kejang demam sederhana (KDS)
Kejang demam kompleks (KDK)
Kejang demam plus (FS+)
(ILAE,1993)

Kejang demam sederhana


berlangsung singkat 15 menit,
Kejang umum
tidak berulang dalam 24 jam

(ILAE,1993;Stafstrom,2002, Konsensuns 2006)

14
.klasifikasi
continue

Kejang demam kompleks


Kejang lama > 15 menit

Kejang fokal atau parsial menjadi umum

Berulang dalam 24 jam (multiple)


(Camfield dan Camfield,1995; Shinnar,1999)
(Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)
(Anneger dkk, 1996)

15
Kejang demam plus (FS+)
KD menetap sampai umur > 6 tahun
KD disertai kejang tanpa demam/ epilepsi
Kejang sangat sering, 13 kali per tahun
Phenotype: Kejang Demam
Genotype :Mutasi pada channel sodium dan GABA
FS+ hilang umur 12 tahun.
Bila dilakukan EEG sama dengan KD biasa, tidak ada yg spesifik
Merupakan spektrum dari sindrom epilepsi GEFS+
Scheffer IE. Brain 1997;124:479-90
Baulac S. Lancet Neurol. 2004;3

16
Proses kejang pada otak
Kejang Fokal
Fokal menjadi umum
Umum

17
Epidemiologi
Usia :
2%-4 % anak 6 bulan-5 tahun, puncak insiden 18 bulan
Laki > perempuan
80% kejang demam sederhana
20% kejang demam kompleks
2-7 % anak berkembang jadi epilepsi

(resiko 4x populasi normal)

18
DIAGNOSIS

April 19, 2017


DIAGNOSIS
Diagnosis kejang demam (KD) tidak selalu
mudah
Ensefalopati dengan demam, ensefalitis,
meningitis
Menggigil pada demam (sianosis
peribukal)
Agitasi dan delirium pada demam
Epilepsi yang dipresipitasi oleh demam
April 19, 2017
Anamnesis :
Pastikan: kejang atau bukan kejang
Tipe, lama dan frekuensi kejang
Mencari penyebab panas
mencari faktor-faktor resiko
Pemeriksaan fisik:
Evaluasi kesadaran post ictal amat penting
Pemeriksaan neurologis dalam batas normal
= tods parese bila kejang lama
Mencari tanda infeksi ekstrakranial

21
Kejang atau bukan kejang
(Smith dkk, 1998)

Keadaan Kejang Bukan kejang

Onset tiba-tiba gradual


Gerkan bola mata selalu jarang
Gerakan ekstremitas sinkron asinkron
Sianosis sering jarang
Kesadaran terganggu tidak
Serangan khas sering jarang
Lama detik-menit beberapa menit
Dapat diprovokasi jarang hampir selalu
Ictal EEG ab(n) selalu tidak pernah
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : tidak rutin, atas indikasi
Darah tepi lengkap, elektrolit, gula darah
(Level II-2, rekomendasi D)
(Gerber dan Berliner, 1981; AAP, 1996)

Pungsi lumbal (menyingkirkan kemungkin


proses intrakranial meningitis)
Usia < 12 bulan sangat dianjurkan
Usia 12 18 bulan dianjurkan
Usia > 18 bulan selektif
(Level III, rekomendasi E)
(AAP, 1996)
23
..Pemeriksaan penunjang

Elektroensefalografi : tidak rutin


Tidak dapat memprediksi berulangnya kejang
dan kemungkinan menjadi epilepsi
(Level II-2, rekomendasi E)
(Millichap,1991; AAP,1996)

Kesepakatan Saraf Anak 2008


EEG masih dapat dilakukan pada kejang demam
yang tidak khas: kejang demam fokal, KD
kompleks yang sering berulang, KD plus.

24
TATALAKSANA

April 19, 2017


Tatalaksana

1. Saat kejang
2. Pasca kejang
3. Profilaksis jangka panjang

26
ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF
Diazepam 5-
Prehospital 10mg/rect max 2x 0-10min
jarak 5 menit

Hospital/ED Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/ Monitoring


Airway 10-20min
(rate 2mg/min, max dose 20mg) Vital sign
Breathing
Circulation atau EKG
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Gula darah
atau Serum Elektrolit
NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE
HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (Na, K, Ca, Mg, Cl)
(rate <2mg/min) Analisa Gas Darah
Koreksi kelainan
Phenobarbital Pulse oxymetri
20mg/kg/iv
ICU/ED 20-30min drug blood level
Note : Aditional (rate >5-10min;
5-10mg/kg/iv max 1g)

Phenytoin
30-60min
20mg/kg/iv
Note : (20min /50ml NS)
Jika preparat (+) Max 1000mg

ICU Refracter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion


27
Dilanjut infus 2 4 mg/kg/iv
Tatalaksana

ASPEK PERAWATAN
Bebaskan jalan nafas
Baringkan pasien pada posisi miring ke
kanan
Kepala lebih rendah (< 20 derajat dari
badan)
Pertahankan jalan pernafasan baik
Pakaian dilonggarkan
Hindari gigitan lidah DENGAN CARA
BENAR.
28
PERAWATAN

Pernafasan
Risiko gagal nafas :
Oksigen
Nafas buatan
Intubasi endotrakheal/ventilator
Kardiovaskuler
Pasang IVFD , maintenance kebutuhan
cairan dan nutrisi, fasilitas venous line.

29
Pengobatan Pasca kejang
Terapi demam, cari dan atasi etiologi demam
Antipiretik: Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti
mengurangi risiko berulangnya kejang
(Level I, rekomendasi E)
Asetaminofen 10 15 mg/kg, 4-6 kali/hari
Ibuprofen 5-10 mg/Kg, 3-4 kali/hari
Berikan antibiotika bila ada indikasi
Cegah berulangnya kejang: sangat penting!

(Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)


30
ASPEK KEPERAWATAN
Pengobatan simtomatis.
Menurunkan suhu tubuh
Obat-obatan : parasetamol, ibuprofen
Fisik : istirahat, kompres air hangat (bukan
es/alkohol)
Pengeluaran panas melalui :
Paru
Kulit : konduksi, konveksi, keluar keringat
Ruang AC

31
Pengobatan etiologi
Pengobatan penyakit infeksi penyebab
demam, antibiotika bila ada indikasi

Pengobatan suportif :
Pasang IVFD :
- Keseimbangan air-elektrolit
- memasukkan obat-obatan
Perhatikan aspek psikologis pasien/keluarga

32
MENCEGAH KEJANG
BERULANG (saat MRS)

April 19, 2017


Boleh diberikan antikonvulsan long-
acting , jika ada faktor risiko:
kejang lama ( > 15 menit)
kejang fokal/parsial
kejang multiple
kelainan neurologis nyata (CP,
hidrosefalus, retardasi mental
dll)
34
Dosis phenobarbital
Loading dose (IM)
Bayi < 1 tahun : 50 mg
> 1 tahun : 75 mg

Selanjutnya
8-10 mg/kg/hr, 2 dosis (2 hari)
3-5 mg/kg/hr, dibagi 2 dosis
35
PROFILAKSIS JANGKA
PANJANG

April 19, 2017


Profilaksis Jangka Panjang

I. Profilaksis Intermiten

II. Profilaksis terus-menerus (continue)

37
I. Profilaksis intermiten

Diazepam oral 0,3 0,5 mg/kg setiap 8 jam saat demam,


menurunkan risiko berulangnya kejang
(Level I, rekomendasi E)
(Knudsen, 1991; Rosman dkk, 1993)

Kesepakatan Saraf Anak 2008


Diazepam oral 0,5 mg/kg/hari dibagi 4 dosis

Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin saat demam tidak


mencegah kejang
(Knudsen, 2002)

38
II. Profilaksis continue
Dianjurkan profilaksis terus menerus:
Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah
kejang (paresis Tods, CP, hidrosefalus, dll)
Kejang lama > 15 menit
Kejang fokal

Dipertimbangkan:
Kejang berulang multiple dalam 24 jam
Bayi usia < 12 bulan
Kejang demam kompleks berulang > 4 kali/tahun

Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang


(Kesepakatan Saraf Anak 2008)
39
. Profilaksis
Antikonvulsan yang digunakan:
Phenobarbital 3-5 mg/kg/hari
dibagi 2 dosis
Asam valproat 15-40
mg/kg/hari,
dibagi 2-3 dosis.

40
PROGNOSIS

April 19, 2017


Prognosis

Ada 2 macam risiko yaitu

1. Berulangnya kejang demam (rekuren)


(50-75% biasanya pada tahun pertama)

2. Epilepsi (2-7%)

42
Faktor Risiko Rekurensi

1. Riwayat kejang demam dalam


keluarga
2. Usia kurang dari 12 bulan
3. Suhu yang tidak terlalu tinggi saat
kejang
4. Cepatnya timbul kejang setelah
demam

43
Faktor Resiko Menjadi Epilepsi

1. Kelainan neurologis/perkembangan yang


nyata sebelum kejang demam pertama.
2. Kejang demam kompleks.
3. Riwayat epilepsi pd orang tua/saudara
kandung.

Jika ada:
1: faktor resiko, kemungkinan epilepsi 4-6 %
>1: faktor resiko, kemungkinan epilepsi10-49%

Tidak dapat dicegah dgn obat rumatan !!!!

44
Faktor Resiko Kecacatan atau Kematian

Tidak pernah dilaporkan terjadi


kecacatan atau kematian
sebagai komplikasi dari kejang
demam

45
Kesimpulan
KD adalah kejang akibat demam karena proses di
luar otak (ekstrakranium).
Pem. penunjang tidak rutin, sesuai indikasi
Laboratorium, LP, EEG
Pengobatan
Hentikan kejang secepatnya
Antipiretik, diazepam oral/rektal (intermitten)
Asam valproat atau fenobarbital ~ 1 tahun (rumatan)
Edukasi bagi orang tua tentang:
cara mengukur suhu tubuh
cara pemberian obat
penanganan kejang
46
April 19, 2017
April 19, 2017
April 19, 2017
April 19, 2017
April 19, 2017
April 19, 2017
April 19, 2017
April 19, 2017
Traffic light system screening for serious infection
Infeksi Respiratori Akut (IRA) :
Fokus: Faringitis
Faringitis Etiologi
Etiologi

IRA Tanda
Tanda dan
dan gejala
gejala
IRA :: Virus
Morbiditas
Morbiditas
Darah
Darah perifer
perifer Virus (>>)
(>>)
Kriteria
Kriteria :: Group
Mortalitas
Mortalitas Group AA Strep
Strep
Mc
Mc Issac /GAS
Masalah
Masalah Issac
Centor /GAS (15-30%)
(15-30%)
diagnostik
diagnostik sulit
sulit Centor
Modifikasi
Modifikasi

AB pada faringitis
Gambaran Klinis
Tonsilofaringitis
Gambar Group A Virus
an Streptococcus
(GAS)
Insiden 20 % 80 %

Umur 5-11 tahun Semua umur

Gejala Onset mendadak Onset bervariasi


Nyeri telan Nyeri telan (ringan)
Demam Demam
Sakit kepala Arthralgia, mialgia
Mual,muntah, sakit perut Sakit perut (Epstein Bar)

Tanda Faring: eritema, eksudat Eksudat (-)


Pembesaran kelenjar leher Pembesaran kelenjar (-)
anterior Khas eksantem, enantem
Petekie di palatum Sering dengan batuk,
Tonsil hipertropi rhinitis, serak &
Jarang batuk, rhinitis,serak konjungtivitis serta diare
Tanz, Sulman S. Principle and practice of pediatric infctious disease .Long S Pickering L
Prober. 2002.
& diare
2 dari 4
(+)

Kemungkinan infeksi
bakteri

Hanya Rapid Ag Detection Test


1 (RADT)
Strep A test

Kemungkinan
Infeksi virus
Negatif Positif

Tidak lakukan test


( RADT)
Antibiotik (-) Antibiotik (+ )
Strep A test
Penisilin
Kriteria modifikasi
Pediatrics 2010;126:e608e614

Spesifisitas 88%
AB 35-55%
Bermans Pediatrics decision making

April 19, 2017


April 19, 2017
April 19, 2017
Skala koma Glasgow

Buka mata (E) Respons motorik (M)


Spontan 4 Spontan 6
Rangsang bicara 3 Menarik tangan dng
Rangsang nyeri 2 rangsang 5
Tidak ada respons 1 Menarik tangan dengan
nyeri 4
Respons Verbal (V) Fleksi akibat nyeri 3
Senyum sosial 5 Ekstensi akibat nyeri 2
Menangis 4 Tidak ada respons 1
Menangis terus 3
Agitasi / lemah 2
Tidak ada respons 1