SUBJEKTIF

Identitas Pasien
Nama Penderita : Nn. R
Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15/04/1992
Alamat : Tanete
No. RM : 660025
Anamnesis
Keluhan utama: Sesak napas
Dialami sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak terus-menerus
tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Riwayat sesak
sebelumnya (+), pasien memiliki riwayat asma sejak umur
10 thn dan sering kambuh bila cuaca terlalu dingin. Pasien
mengkonsumsi obat semprot salbutamol apabila sesak
kambuh. Dalam sebulan serangan sesak muncul 1 kali.
Pasien juga mengeluh batuk yang dialami 3 hari sebelum
MRS. Batuk disertai lendir warna putih. Darah (-). Riwayat
batuk (+) terutama bila perasaan sesak mulai terasa.
Nyeri dada (-)
Demam (-). Riwayat demam (-). Mual (-) muntah (-). Nyeri
ulu hati (-). Buang air besar biasa, buang air kecil lancar
warna kuning.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat alergi lainnya disangkal. Riwayat
asma dalam keluarga (+), yaitu Ibu pasien.
Tidak ada riwayat konsumsi OAT. Tidak ada
riwayat keluarga yang mengkonsumsi OAT.
Riwayat DM dan Hipertensi disangkal. Riwayat
DM dan hipertensi dalam keluarga disangkal.
OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisis
KU: Sakit Sedang/Gizi cukup/Composmentis
BB = 50 kg,
TB = 159 cm,
IMT = 19,7 kg/m2 (Gizi cukup)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit
Suhu : 36,8 oC (Axilla)
Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : hitam lurus, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : dalam batas normal
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak Mata : edema -/-
Konjungtiva : anemis --/-
Sklera : ikterus -/-
Kornea : jernih, reflex (+)
Pupil : bulat isokor , 2,5mm/ 2,5mm
Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : sianosis (-), kering (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-), tepi hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : caries (-)
Gusi : perdarahan (-), hipertrofi (-)
Leher
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
Dada
Inspeksi:
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : simetris kiri = kanan
Sela iga : dalam batas normal
Lain lain : (-)
 Palpasi :
Fremitus raba : kiri = kanan
Nyeri tekan : (-)
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dextra anterior,
Batas paru belakang kanan: CV Th. VIII dextra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : bronkial
Bunyi tambahan : Rh -/- Wh +/+
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular,
bunyi tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi: datar, ikut gerak napas
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
Hepar: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Punggung
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-),
deformitas (-).
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : BP: bronkial, Rh -/- Wh +/+
Gerakan : Dalam batas normal
Lain lain : (-)
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Edema -/-, peteki (-)
Laboratorium
Pemeriksaan Nilai
RBC 5.330 x
106/mm3
Darah Rutin WBC 4,8 x 103/mm3
HGB 13,8 gr/dl
HCT 39,5 %
PLT 239 x 103/mm3
Diabetes GDS 120 mg/dl
Ureum 22 mg/dl
Ginjal
Creatinin 0,5 mg/dl
Kimia Hati SGOT 17 U/L
SGPT 26 U/L
ASSESSMENT
Asma bronkial eksaserbasi akut

PLANNING
Pengobatan : Diet biasa
O2 3 lpm
IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
Nebulisasi ventolin / 8jam
Injeksi Metilprednisolon 50 mg/24 jam/IV
Ambroxol 30mg 3x1

Rencana Pemeriksaan : Foto Thorax

Spirometri
PROGNOSIS
Ad Functionam : Dubia et bonam
Ad Sanationam : Dubia et bonam
Ad Vitam : Dubia et bonam
FOLLOW UP
TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
22/4/2014 Perawatan hari ke-1 Diet biasa
T : 120/70 S: O2 3 lpm
N : 92x/i Sesak (+), batuk (+), lendir (+) warna putih. Nyeri dada (-) IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
P : 32x/i Nyeri ulu hati (-), mual (-),muntah (-). Lemas (-). Nebul ventolin/ 8jam
S : 36,8 C BAK lancar. BAB biasa Injeksi metiprednisolon 50 mg/24
O : SS / CM / GC jam/IV
Anemis -/-, ikterus -/- Ambroxol 30 mg 3x1
MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O
BP : bronkial
BT : Rh -/-, Wh +/+
BJ : S1S2 murni reguler,bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/-
A:
Asma bronkial eksaserbasi akut
 TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
23/4/2014 Perawatan hari ke-2 Diet biasa
T :120/80 S : Sesak (+) , batuk (+), lendir (+) warna putih. Nyeri dada O2 3 lpm
N : 88x/i (-). Nebul Ventolin/ 8jam
P : 26x/i Nyeri ulu hati (-), mual (-),muntah (-). Lemas (-) Ambroxol 30 mg 3x1
S : 36,6 C O : SS / CM / GC Metilprednisolon 4 mg 3x1
Anemis -/-, ikterus -/-
MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O
BP : bronkial
BT : Rh -/-, Wh +/+
BJ : S1S2 murni reguler,bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/-
A:
Asma bronkial eksaserbasi akut
 TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
24/4/2014 Perawatan hari ke-3 Diet biasa
T : 120/80 S : Sesak (+) , batuk (+) lendir (+) warna putih. Nyeri dada O2 3 lpm
N : 88x/i (-) Nebul Ventolin/ 8jam
P : 24 x/i Nyeri ulu hati (-), mual (-),muntah (-). Lemas (-) Ambroxol 30 mg 3x1
S : 36,5 C O : SS / CM / GC Metilprednisolon 4 mg 3x1
Anemis -/-, ikterus -/-
MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O
BP : bronkial
BT : Rh -/-, Wh +/+
BJ : S1S2 murni reguler,bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/-
A:
Asma bronkial eksaserbasi akut dalam perbaikan
 TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
JAM
25/4/2014 Perawatan Hari ke-4 Diet biasa
T : 120/80 S : Sesak (-), batuk (-) lendir (-). Nebul ventolin/ 8jam
N : 80x/i Nyeri dada (-). Nyeri ulu hati (-). Mual (-), Muntah (-). Metilprednisolon 4 mg 3x1
P : 20x/i Lemas (-). Edukasi penggunaan obat semprot
S : 36,5 C O : SS / CM / GC
Anemis -/-, ikterus -/-
MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O
BP : vesikuler
BT : Rh -/-, Wh -/-
BJ : S1S2 murni reguler,bising (-)
Abd: Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema -/-
A:
Asma bronkial eksaserbasi akut dalam perbaikan
 RESUME
Seorang wanita 21 tahun MRS dengan keluhan sesak napas. Dialami
sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak terus-menerus tidak dipengaruhi oleh
aktivitas. Riwayat sesak sebelumnya (+), pasien memiliki riwayat asma
sejak umur 10 thn dan sering kambuh bila cuaca terlalu dingin. Pasien
mengkonsumsi obat semprot salbutamol apabila sesak kambuh. Dalam
sebulan serangan sesak muncul 1 kali. Pasien juga mengeluh batuk
yang dialami 3 hari sebelum MRS. Batuk disertai lendir warna putih.
Darah (-). Riwayat batuk (+) terutama bila perasaan sesak mulai terasa.
Nyeri dada (-). Demam (-). Riwayat demam (-). Mual (-) muntah (-).
Nyeri ulu hati (-). Buang air besar biasa, buang air kecil lancar warna
kuning.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah = 120/70. nadi =
96x/menit. Pernapasan 32x/menit. Suhu 36,8C. Didapatkan bunyi
pernapasan wheezing (+/+).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
penunjang lainnya pasien ini di assessment dengan asma bronkial
eksaserbasi akut.
Berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisis serta pemeriksaan
penunjang, maka pasien ini di diagnosis
sebagai asma bronkial eksaserbasi akut.
Saat ini pasien telah mendapatkan terapi
berupa diet biasa, O2 3 lpm, IVFD NaCl 0,9%
16 tpm, nebulisasi ventolin / 8jam, injeksi
Metilprednisolon 50 mg/24 jam/IV, Ambroxol
30mg 3x1. Dengan rencana pemeriksaan
berikutnya adalah spirometri, sputum BTA
SPS dan foto thorax. Prognosis pada
pasien ini dubia et bonam
TINJAUAN
PUSTAKA
DEFINISI
Asma adalah suatu kelainan berupa
inflamasi kronik saluran napas yang
menyebabkan hiperreaktivitas bronkus
terhadap berbagai rangsangan yang
ditandai dengan gejala episodik berulang
berupa mengi, batuk, sesak napas, rasa
berat terutama pada malam hari dan atau
pada dini hari yang umumnya bersifat
reversibel baik dengan atau tanpa
pengobatan.
Diagnosis
Anamnesis
Gejala kunci : Batuk, mengi dan sesak, produksi
sputum, sering waktu malam, bersifat episodik,
respons terhadap bronkodilator
Faktor presipitasi : Exposure terhadap allergen
(jamur, tungau debu rumah, kecoa, bulu hewan
atau produk sekretorinya, serbuk sari/pollen),
Iritan (asap rokok, bau menyengat, polutan
udara, debu, uap, gas), Stress, Obat (aspirin,
antiinflamasi, -blocker termasuk tetes mata),
Makanan, aditif, pengawet, Perubahan udara
(udara dingin)
Riwayat keluarga : Riwayat asma, alergi,
sinusitis, eksim pada anggota keluarga dekat
Pemeriksaan fisis
Inspeksi dapat ditemukan napas cepat,
kesulitan bernapas, menggunakan otot napas
tambahan dileher, perut dan dada.
Palpasi biasanya tidak ada kelainan yang
nyata (pada serangan berat dapat terjadi
pulsus paradoksus).
Perkusi biasanya tidak ada kelainan yang
nyata.
Auskultasi dapat ditemukan mengi dan
ekspirasi memanjang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Spirometri
2. Peak Flow Meter
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan asma eksasebasi akut
Penatalaksanaan asma jangka panjang
Penatalaksanaan asma jangka panjang
Diferensial diagnosis
TERIMA KASIH