Anda di halaman 1dari 24

Tension Type

Headache
Presented by :
Alexander Kam
Jolla Riza Jollanda
Heru Fajar Syaputra

Pembimbing:
Prof. Dr. H. Basjiruddin A, Sp. S (K)
Case Report
A 26 year old male went to Neurology
Policlinic of RSUP M Jamil Padang in
September 6th 2011 with :

Chief Complaint

Headache
Present Illness History

Headache since 10 days ago


Awalnya merasakan nyeri kepala di
bagian kanan disertai muntah yang
tidak dapat ditahan, sebanyak 2
kali.
Kesadaran pasien menurun dan
tidak respon dengan panggilan
keluarga.
Anggota gerak kanan kurang aktif
dibandingkan kiri
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke 5 tahun yang lalu, lemah anggota


gerak kanan, pasien hanya berobat ke tukang
urut, hingga pasien tidak bisa berjalan dan harus
berbaring di tempat tidur.
Riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu, tidak
pernah kontrol

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien menderita hipertensi juga

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien seorang ibu rumah tangga


Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Keadaan umum: Buruk


Kesadaran : GCS 9 (E2 M5 V2)
Kooperatif : Soporus
Nadi/ irama : 74 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Tekanan darah : 200/110 mmHg
Suhu : 36,8oC
Status Neurologikus
Tanda Rangsangan Meningeal

Kaku kuduk : (-) Brudzinsky II : (-)


Brudzinsky I : (-) Tanda Kernig : (-)

Tanda peningkatan TIK

Papil edema (-)


Muntah proyektil (+)
Nyeri kepala progresif (+)
Nervus Cranialis
N. I : tidak bisa dinilai
N. II : tidak bisa dinilai
N. III, IV, VI : gerakan bola mata tidak bisa

dinilai, pupil bentuk bulat refleks


pupil +/+, Dolls eye maneuver (+)
N. V : motorik tidak bisa dinilai

refleks kornea (+)


N. VII : plica nasolabialis kanan lebih datar
N. VIII : tidak bisa dinilai,
reflek oculoauditorik (+)
N. IX : refleks muntah (+)
N. X : tidak bisa dinilai
N. XI : tidak bisa dinilai
N. XII : tidak bisa dinilai
Pemeriksaan Koordinasi

tidak bisa dinilai

Fungsi Motorik

Hipertonus dan eutrof


Dengan rangsangan nyeri anggota gerak kanan
kurang aktif bergerak
Dengan tes jatuh anggota gerak kanan lebih dulu
jatuh

Pmeriksaan Sensibilitas

Dengan rangsangan nyeri kuat respon (+)


Fungsi Otonom

Miksi : terpasang kateter


Defekasi : baik
Sekresi keringat: baik
Refleks Fisiologis
Refleks Kanan KIri
Fisiologis
Biceps +++ ++

Triceps +++ ++

APR +++ ++

KPR +++ ++
Refleks Patologis
Refleks Kanan Kiri
Patologis
Hoffman-Tromer + -
Balbinsky + -
Chaddoks + -
Oppenheim + -
Gordon + -
Schaeffer + -
Fungsi Luhur

Tanda dementia : refleks glabella (+)


Laboratorium
Darah
Darah Rutin
Rutin Kimia
Kimia Darah
Darah
UreumUreum :: 78
78 mg/dl
mg/dl
Hb : 11,3 gr/dl Kreatinin
Kreatinin : 1,1 mg/dl
: 1,1 mg/dl
GDPGDP :: 125
125 mg/dl
mg/dl
Leukosit: NaNa :: 152
152 mg/dl
mg/dl
K : 2,8 mg/dl
5.800/mm3 K
Cl
Cl
: 2,8 mg/dl
:115
:115 mg/dl
mg/dl
Trombosit :
249.000/mm3
Hematokrit :
35,4%
Gajah Mada Score

Penurunan kesadaran (+)


Nyeri kepala (+)
Refleks Balbinsky (+)
K/ Stroke Hemoragik

Siriraj Stroke Score

(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100)


(3 x 0) 12 = 5 + 2 + 2 + 10 - 0 12 =
7
K/ Stroke Hemoragik
Diagnosis Klinik

Penurunan kesadaran + hemiparese dextra tipe


spastik + parese N. VII tipe sentral

Diagnosis Topik

Subkorteks serebri Hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi

Perdarahan Intra Serebral

Diagnosis Sekunder

Hipertensi emergensi
Hipokalemi
Terapi
Umum

Ekstensi kepala 30 derajat


Awasi keadaan umum (ABCD)
O2 3L/menit
IVFD RL 8 jam/kolf
Pasang NGT diet MC RG II 1800 kkal
Pasang kateter urin
Khusus

Herbesser 50 mg dlm 50 cc RL kec


50cc/jam
As. Traneksamat 6 x 1 gr
Citicolin 2 x 250 mg (IV)
Thiamin 1 x 25 mg (IV)
KSR 1 x 1 per NGT
Prognosis
Prognosis

Quo ad vitam : dubia ed


malam
Quo ad sanam : dubia ed
malam
Quo ad fungsionam: dubia ed
malam
Follow Up 6/9/2011
S/ Penurunan kesadaran
O/ KU Kes TD Nd Nfs T
buruk Soporus 200/110 80 20 37 C
Status Neurologikus : TRM (-), peningkatan TIK

(+)
Motorik : lateralisasi ke kanan
Sensorik : tidak bisa dinilai
Otonom : BAK terpasang kateter
N. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mm
Dolls eye maneuver bergerak
Ekstermitas : Refleks fsiologis +++ / ++
Reflek patologis + / -
A/ Stroke hemoragik
P/ IVFD RL 12 jam/kolf

Herbesser 50 mg dlm 50 cc RL kec


50cc/jam
As. Traneksamat 6 x 1 gr per oral
Citicolin 2 x 250 mg (IV)
Thiamin 1 x 25 mg (IV)
KSR 1 x 1 per NGT
Follow Up 7/9/2011
S/ Penurunan kesadaran
O/ KU Kes TD Nd Nfs T
buruk Soporus 220/140 86 24 36,8 C
Status Neurologikus : TRM (-), peningkatan TIK

(+)
Motorik : lateralisasi ke kanan
Sensorik : tidak bisa dinilai
Otonom : BAK terpasang kateter
N. cranial : pupil isokor d = 3mm/3mm
Dolls eye maneuver bergerak
Ekstermitas : Refleks fsiologis +++ / ++
Reflek patologis + / -
A/ Stroke hemoragik
P/ IVFD RL 12 jam/kolf

Herbesser 50 mg dlm 50 cc RL kec


50cc/jam
As. Traneksamat 6 x 1 gr per oral
Citicolin 2 x 250 mg (IV)
Thiamin 1 x 25 mg (IV)
KSR 1 x 1 per NGT
TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai