Case Based Discussion

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

(DADRS)

Disusun Oleh:
Restabyandra Putra
01.211.6496


Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Usia : 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan Orangtua : Buruh
Alamat : Rejosari
Tanggal Masuk : 7 April 2016
Ruang Perawatan : Bangsal Bougenvile
Keluhan utama
Buang Air Besar Cair

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang ibu datang bersama anak laki - lakinya berusia
7 Bulan ke IGD RSUD purwodadi untuk memeriksakan
diri dengan keluhan buang air besar anaknya cair sejak
3 hari yang lalu (hari minggu tanggal 5 april 2017).
Dalam sehari ibu pasien mengaku anaknya bisa berak
lebih dari 5 kali sehari. Berak berwarna kuning, ampas,
tidak seperti air cucian beras dan tidak disertai darah.
Ibu pasien mengaku pasien tidak sedang dalam proses
pengobatan apapun atau juga tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan.
Keluhan lainnya demam dan batuk sejak 2 hari yang
lalu. Pasien dapat muntah sehari 3 kali. Terakhir pasien
muntah sebanyak 2 kali (hari selasa 7 april 2016
sebelum masuk IGD). Nafsu makan menurun, keinginan
minum air meningkat.
Anak tidak sehabis memakan sesuatu yang tidak biasa
dimakan dan ibu pasien mengaku rumahnya kotor.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : (+)
Riwayat demam : (-)
Riwayat TB : (-)
Riwayat alergi makanan : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti
ini.
Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan
Prenatal
Ibu mengaku rutin melakukan pemeriksaan selama
kehamilan 8x pada bidan. Ibu menjelaskan tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan,
riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal,
riwayat trauma selama kehamilan disangkal,
riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu
disangkal. Obatobatan yang diminum selama
masa kehamilan adalah vitamin dan obat
penambah darah.

Kesan: riwayat kehamilan dan

pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Persalinan
Anak laki laki lahir secara spontan dari ibu G2P1A0
hamil 40 minggu, berat badan lahir 2800 gram.
Kesan : Noenates aterm.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan
BB lahir : 2800 gram
BB sekarang : 9 kg
TB sekarang : 70 cm
Status gizi IMT = BB/TB2 (dalam m) 9/0,49 = 18,3
Kesan : Gizi baik
Kesan: Status Gizi Baik
Perkembangan
Mengangkat kepala : 2 bulan
Memiringkan Badan : 3 bulan
Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 4 bulan
Duduk : 6 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Imunisasi
0-7 hari : Hb0
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT, HB, Polio 2
3 bulan : DPT, HB, Polio 3
4 bulan : DPT, HB, Polio 4
Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengikuti program Keluarga Berencana yaitu pil
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh dan ibu sebagai
ibu rumah tangga. Pengobatan pasien menggunakan
JAMKESDA.
Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang.
.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : kesadaran compos mentis, lemas, rewel dan sering minum
1. Tanda Vital
i. Nadi : 125 x/menit
ii. Suhu : 38,4 0C
iii. Pernapasan : 38 x/menit
2. Status Generalis
i. Kepala : kesan mesocephal, UUB tidak cekung.
ii. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (+/
+) mata kering (-)
iii. Telinga : discharge (-)
iv. Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
v. Mulut : pucat (-), kering (+), lidah putih (-)
vi. Tonsil : T0-T0, hiperemis (-), kripte melebar (-)
vii. Leher : pembesaran KGB (-)
viii. Thorax
Cor :
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba linea midcalvicularis sinistra ICS V
Perkusi : batas jantung (tidak dilakukan)
Auskultasi : suara jantung I dan II reguler, bising(-)
. Pulmo :
Inspeksi : gerak nafas simetris/ tidak ada nafas tertinggal, retraksi costa (-)
Palpasi : krepitasi (-), massa (-)
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru dextra et sinistra
ix. Abdomen
. Inspeksi : datar
. Auskultasi : bising usus (+) meningkat
. Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
. Palpasi : massa (-), supel, defance muskular (-), turgor
kembali cepat

x. Ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
darah rutin
Hemoglobin 12,6 gr/dl 12 16 gr/dl

Hematokrit 35,2 % 36 47 %

Leukosit 5.700 4000-10000/mm3

Trombosit 281.000 150 450 x 103/ul

Feses rutin
Pemeriksaan Hasil
Warna Hijau cair
Kista (-) / negatif
Ankylostoma (-) / negatif
Trychomonas (-) / negatif
Sisa makanan (+) / positif
Ascaris (-) / negatif
Oxyuris (-) / negatif
Lemak (+) / positif
Leukosit 12
Eritrosit 12
Amuba (-) / negatif
Lain lain Bak (+)/positif
DAFTAR MASALAH

Buang air besar cair lebih dari > 5 kali

Muntah 2 kali
Nafsu makan menurun
Mata cekung
Bibir kering
Demam dan batuk 2 hari
 DIAGNOSIS BANDING
DADRS et Causa Enteral : Bakteri, Virus, Parasit,
Jamur.
DADRS et Causa Parenteral : ISPA, OMA, Tonsilofaringitis,
BRPN.
DADRS et Causa Intoleransi Laktosa

DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang et causa
enteral virus
 INISIAL PLAN
Initial plan diagnosis
Darah rutin
Feses rutin

Initial plan terapi

Infus RL 60 tpm
Butuh (9 x 100) = 900
900 : (5x3) = 60 tpm
Oralit 700 pada 3 jam pertama
L- Zinc syrup 1 x 1 sendok teh selama 10 hari
L- Bio 1 x 1 sachet selama 10 hari
Paracetamol syrup 1 x 1 cth
Initial plan monitoring
Monitoring tanda tanda dehidrasi berat, frekuensi BAB,
konsistensi tinja, nafsu makan/minum.
Monitoring KU, kesadaran, suhu, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan, dan tekanan darah.
Cek lab darah rutin dan feses ulang bila tidak tampak
perbaikan.
Initial plan edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit
pasien penyebab, dan penatalaksanaan
Menjelaskan prognosis tentang penyakit pasien
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa kemungkinan
penyakit yang dialami pasien dapat dengan mudah
dicegah dengan: kebersihan perorangan, cuci tangan
sebelum makan, dan kebersihan lingkungan rumah dan
imunisasi rotarix.
Memotivasi agar banyak minum, jika perlu diberi oralit.
PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsional : ad bonam
RIMA KASIH