Minggu, 26 Maret 2017

KONSULTAN
dr. Putu Alit Sudarsana Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Bagus Gita Pranata, Sp. JP

Dokter Muda
Indira Putri
Suta Ariwangsa
 Pasien Interna Jumlah
Pasien rawat jalan 18
Pasien rawat inap 6
Rujuk -
Meninggal -
Pulang Paksa -
Total Pasien 24
N Identit Assessment Penatalaksanaan Planning
o as
2. INL/ 73 Melena supp ulkus NaCl 0,9% ~ 20 tpm Planning:
tahun/ peptikum anemia Lavement 1 x 1 Endoskopi
593145/ sedang Cefotaxim 3 x 1 gr
Nakula (IV)
Melena sup ulkus Omeprazol 1X1 (IV) Mx:
Pk. peptikum Antasid 3 X1 Keluhan
07.50 Anemia sedang H-M asam folat 2 X II tab Vital sign
WITA Sucralfat 3X 1
TD : 160/60 mmHg terapi PRC Hb > 10

N : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tx : 36,8 0C

WBC : 5,8 (n) Lymph % : 22,1 (n) Gran % 67,9 (n) HGB 7,6 (L) HCT :
22,7 (L)
MCV : 93,8(L), MCH: 31,4 (H), MCHC : 33,5 (N), PLT : 162 (N)
Na :143 (N) K : 4 (L), Cl 110 (H)
N Identita Assessment Penatalaksanaan Planning
o s
3 IBPSP/3 DHF grd I IVFD RL 30 tpm Planning:
0th/L/ Paracetamol tab 3x Darah
Gianyar/ Febris hari ke V ec 500mg Lengkap
529126 susp DD dd DHF grd I @12 jam
TD : 100/60 mmHg
N : 72 x/mnt IgG dan
16.00 RR : 20x/m IgM anti
WITA Tx : 36,8oC dengue
hari ke VII

Mx:
Keluhan
Vital sign
Warning
DARAH LENGKAP: Sign
WBC: 6,5 (L), Lymph%: 17,7 (H), Gran%:
5,45 (L), RBC: 4,2 (N), HGB: 12,3 (N), HCT:
37,0 (N), MCV: 88 (N), MCH: 29,3 (N), MCHC :
33,3 (N) PLT: 105 (L)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
4 DPB/L/67 ACS O2 ~ 2 lpm Planning:
tahun/Lebih/5 IVFD NACL 0,9% ~ 8 Echocardiog
93156/ ICU STEMI inferior, Kilip I, tpm raf
Onset 1 jam Asetosal 160 mg
Hipertensi St I 1x80 mg (PO)
Lovenox 2 x 0,6 ml Monitoring
TD : 150/100 mmHg Clopidogrel 1 x 75 mg Keluhan
(PO) Vital sign
N : 88 x/menit
Diazepam 3x5 mg
RR : 22 x/menit
(PO)
Temp. : 36 C ISDN drip 2 mg/jam
(IV)
Pantoprazole 1x40 mg
(IV)
Antasida syr 3xCI (PO)

DARAH LENGKAP:
WBC : 5,9 (N) Lymph % : 25,6 (N) Gran % 60,9 (N) RBC: 4,4 (N) HGB 13,8 (N) HCT :
42,3 (N) MCV: 94,9 (N) MCH:30,9 (N) MCHC : 32,6 (N) PLT : 147 (L) eCHO
Na :129 (L) K : 4,3 (N), Cl: 102 (N) Ureum 53 (N) Kreatinin 1,1 (N) CKMB : 39 (H)
EKG

Morfologi
P wave : normal
Irama : Sinus
PR Interval : normal
Laju : 50x/menit QRS Complex : normal
Regularity : Reguler ST Segment : elavasi (II, III)
Axis : Normal T wave : normal
Lead I (+), aVF (+) Kesan : STEMI (Inferior)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
5. IKK/P/80 Melena ec. Susp Ulkus Diet Lunak Planning:
tahun/Kintam Anemia berat makrositer IVFD NACL 0,9% 20 Endoskopi
ani tpm
Melena ec. Susp Cefotaxim 3x1 gr (IV)
/ Monitoring
Ulkus dd/ susp Asam Tranexamat 3 x
593137/Saha Gastropati NSAID 500 mg (iv) Keluhan
dewa Obs. Bisitopenia Omeprazol 1x40 mg Vital sign
Anemia Berat (iv)
Makrositer ec. Acute Antacida Syr 3xC1
Bleeding Sucralfat syr 3 x C1
Hipokalemia Lavament 1x @ hari
Transfusi 1 kolf/hari
TD : 130/60 mmHg hingga HB> 10 gr/dL
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp. : 36,6 C

DARAH LENGKAP:
WBC : 7,1 (N) Lymph % : 42,8 (H) Gran % 44,5 (L) RBC: 0,72 (L) HGB 3,3 (L) HCT : 9,8
(L) MCV: 135,1 (H) MCH: 45,2 (H) MCHC : 33,7 (N) PLT : 385 (N)
Na : 119 (N) K : 2,8 (N), Cl: 125 (H) Ureum 38 (N) Kreatinin 0,6 (L) Gula sewaktu : 99
(N)
EKG

Morfologi
P wave : normal
Irama : Sinus
PR Interval : normal
Laju : 80x/menit QRS Complex : normal
Regularity : Reguler ST Segment : normal
Axis : Normal T wave : normal
Lead I (+), aVF (+) Kesan : LVH
Thorax PA

Tidak tampak deviasi trakea

Pulmo:
Cor: tampak pembesaran, CTR: 69%
Tulang-tulang intak
Sela iga tidak melebar
Sudut costophrenicus dextra sinistra
tajam

KESAN: Cardiomegali
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
6. NWL/P/67 Melena ec. Susp Ulkus Diet Lunak Planning:
tahun/Payang Anemia N-N IVFD NACL 0,9% 20 Endoskopi
an tpm Co Cardio
Melena ec. Susp Cefotaxim 3x1 gr (IV)
/
Ulkus dd/ susp Asam Tranexamat 3 x
593164/Arjun Gastropati NSAID 500 mg (iv) Monitoring
a Anemia Ringan N-N Omeprazol 1x40 mg Keluhan
ec. Acute Bleeding (iv) Vital sign
HT Stade I Antacida Syr 3xC1
Sucralfat syr 3 x C1
TD : 150/70 mmHg Lavament 1x @ hari
N : 96 x/menit Transfusi 1 kolf/hari
hingga HB> 10 gr/dL
RR : 20 x/menit
Temp. : 37 oC
Anemis +/+
Murmur (+)

DARAH LENGKAP:
WBC : 7,1 (N) Lymph % : 42,8 (H) Gran % 44,5 (L) RBC: 0,72 (L) HGB 3,3 (L) HCT : 9,8
(L) MCV: 135,1 (H) MCH: 45,2 (H) MCHC : 33,7 (N) PLT : 385 (N)
Na : 119 (N) K : 2,8 (N), Cl: 125 (H) Ureum 38 (N) Kreatinin 0,6 (L) Gula sewaktu : 99
(N)
EKG

Morfologi
P wave : normal
Irama : Sinus
PR Interval : normal
Laju : 100x/menit QRS Complex : normal
Regularity : Reguler ST Segment : normal
Axis : Normal T wave : normal
Lead I (+), aVF (+) Kesan : LVH
Thorax PA

Tidak tampak deviasi trakea

Pulmo: dalam batas normal
Cor: tidak tampak pembesaran, CTR:
55%
Tulang-tulang intak
Sela iga tidak melebar
Sudut costophrenicus dextra sinistra
tajam

KESAN: cor dan pulmo dalam batas

normal
 KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Inisial : IMS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Asal : Br. Sema bitera
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Status : Swasta
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 26 Maret 2017
Ruangan : Arjuna
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani dengan keluhan

nyeri perut kanan atas sejak kemarin malam.
Keluhan nyeri semakin diperberat apabila pasien
berjalan dan nyeri saat di tekan. Keluhan sedikit
ringan apabila pasien berbaring. Nyeri di katakan
terasa seperti tertusuk-tusuk secara terus menerus.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah demam
(+) nafsu makannya yg terus menurun, mual (-),
muntah (-), BAK seperti teh (+), BAB dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat di RSUD Sanjiwani di
ruangan nakula dari tanggal 16/3/2017
24/3/2017 dengan keluhan serupa. Riwayat
penyakit kronis disangkal pasien hipertensi (-), DM
(-), Asma (-), Hepatitis B (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

memiliki keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat DM (-) HT (-).
Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien bekerja sebagai pegawai restoran.

Pasien tinggal bersama keluarganya. Riwayat
merokok pada pasien (-), alkohol (-). Pasien
dahulu memiliki kebiasaan makan makanan
berlemak.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp. : 380 C
BB : 53kg
STATUS INTERNA

Mata : Anemia -/-, ikterus +/+ ,RP +/+ isokor

THT : kesan tenang , tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba, JVP PR + 2 cm H2o
Thorax :
Pulmo - inspeksi : Simetris
- Palpasi : VF N/N
- perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas atas ICS 2 (S)
batas kiri MCL ICS V (S)
batas bawah ICS V (S)
bata kanan PSL (D)
- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani(+) pekak (+)
tampak pembesaran hepar
Palpasi : nyeri tekan (+) massa (+),
teraba hepar 4 cm di bawah arcus
costa, 3 cm di bawah procesus
xipodeus, konsistensi padat, tepi licin
Ekstremitas
Hangat Edema
+ + - -

+ + - -
PEMERIKSAAN LAB
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 24,6 103/L N 4,10 - 11,00

Lymph % 5,2 % L 20,0 40,0
Gran % 85,0 % H 50,0 7,0
RBC 3,08 106/L L 3,50 5,50
HGB 9,3 g/dL L 11,0 16,0
HCT 27,6 % L 41,0 53,0
MCV 89,7 fL N 80,0 100,0
MCH 30,2 Pg N 26,0 34,0
MCHC 33,7 g/dL N 32,0-36,0
PLT 360 103/L N 150 440
 Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

Ureum 30 Mg/dL N 15-43

Creatinin 1,2 Mg/dl H 0,5-1
Natrium 132 Mmol/L L 133-155
Kalium 2,9 Mmol/L L 3,5-5,5
Klorida 95 Mmol/L N 95-108
EKG

Morfologi
Irama : sinus P wave : normal
Laju : 120 x/menit PR Interval : normal
Regularity : reguler QRS Complex : normal
Axis : Normal ST Segment : normal
Lead I (+), aVF (+) T wave : normal
Kesan : sinus takikardi
CT SCAN
CT SCAN

KESAN: Hepatomegaly di sertai obs

tanda-tanda metastase ke hepar
 Assesment
Obs, Abdominal pain
Ikterus ec kanker Caput Pankreas

Abdominal pain
Ikterus ec Susp. Ca caput pankreas
Anemia sedang N-N ec susp. ACD
Therapy
O IVFD RL ~ 20 tpm
O Paracetamol 3x500 mg
flash (IV)
O Cefoperazone 2x 1 gr (IV)
O Omeperazol 2x40 mg vial
(IV)
O Tranfusi PRC 2 kolf /hari ~
Hb > 10 mg/dL
O Konsul tx bedah
Planning:
O Cek UL
O Cek LFT

Monitoring:
- Keluhan
- Vital Sign
TERIMA KASIH