Anda di halaman 1dari 17

Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN
NAMA : BY NOVIA S
UMUR/TANGGAL LAHIR : 4 HARI, 16 APRIL 2017
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : BELUM BEKERJA
NOMOR RM :
TGL PEMERIKSAAN : 16 APRIL 2017
ALAMAT :
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN
NEGERI ASAL : INDONESIA
AGAMA: ISLAM
NAMA IBU KANDUNG : Ny NOVIA S
SUKU : MINANG
NOMOR HP :
NAMA AYAH : TN FM
UMUR : 26 TAHUN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
NAMA IBU : NY NOVIA S
UMUR : 23 TAHUN
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
Alloanamnesis

Keluhan Utama : Merintih sejak lahir


Riwayat Penyakit Sekarang
NBBLC 3050 gr. PB 48 cm lahir SC a/i ketuban pecah dini 16 jam + fetal distress. Tidak
langsung menangis. Ketuban hijau kental.
Merintih sejak lahir disertai sesak nafas, sianosis tidak ada
Demam tidak ada
Kejang tidak ada
Ikterik tidak ada
Mekonium dan BAK sudah keluar
Injeksi Vit K sudah diberikan
Ibu mengalami demam saat menjelang persalinan
Riwayat nyeri saat buang air kecil tidak ada
Riwayat keputihan berlebih tidak ada
Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan/jamu yang tidak disarankan oleh bidan
Riwayat Kehamilan Ibu sekarang
G1P0A0H0

Presentasi bayi : Kepala

Penyakit selama hamil : tidak ada

Pemeriksaan kehamilan : teratur ke bidan


Tindakan selama kehamilan : tidak ada
Lama kehamilan : cukup bulan
HPHT : 9 Juli 2016
TM : 38-39 minggu
Kesan : Gravid Aterm
Pemeriksaan waktu hamil
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,7 0C
Hb : 12,3 mg/dl
Leukosit : 19.680/mm3
Golongan darah : AB
Riwayat Persalinan
bb Ibu : 60 kg
Persalinan di : RS Ahmad Mochtar
Dipimpin oleh : dokter Sp.OG

Keadaan bayi saat lahir:


Lahir tanggal : 16 April 2017
Jenis Kelamin : perempuan

APGAR SKOR : 6/7


Pemeriksaan Fisik
Kesan umum
Keadaan : sakit sedang
Berat Badan : 3050 gram
Frek Jantung : 152x / menit
Frek. Nadas : 68x/menit
Suhu : 36,5 C
Panjang Badan : 48 cm
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Anemis : Tidak ada
Kepala : Bentuk bulat, simetris
Ubun-ubun besar: 1,5 cm x 1,5 cm
Ubun-ubun kecil : 1 cm x 1 cm
Jejas persalinan tidak ada
Jejas persalinan : Tidak ada
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : nafas cuping hidung ada
Mulut : BiBir dan mukosa basah
Leher : tidak ada kelainan
Thoraks
Paru : I: Normochest, simetris kiri dan kanan, retraksi ada
di epigastrium dan intercosta
Au: Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : I: Iktus tidak terlihat
Au: Irama teratur, bising (-)

Abdomen :
Permukaan : Datar
Kondisi : Lemas
Hati : Teraba -
Limpa : Tidak teraba
Umbilikus : segar, tidak hiperemis, Mekonium stained
(-)
Genitalia : Labia minor tertutup labia mayor
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Kulit : Teraba hangat, turgor baik
Anus : Ada
Tulang-tulang : Tidak ditemukan kelainan
Reflex :
Moro : +
Rooting : +
Isap :+
Pegang : +
Ukuran
Lingkar kepala : 34 cm Panjang Lengan : 17 cm
Lingkar dada : 30 cm Panjang kaki : 20 cm
Lingkar perut : 29 cm Kepala-simfisis : 26 cm
Simfisis-kaki : 22 cm Dll
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 13,2 g/dl
Leukosit : 22.380/mm3
Trombosit : 182.000/mm3
Retikulosit : 10,3 %
Diff count: 0/0/26/60/10/4
IT rasio : 0,3
Resume
NBBLC 3050 gr. PB 48 cm lahir SC a/i ketuban pecah dini 16 jam +
fetal distress. Tidak langsung menangis. Ketuban hijau kental. A/S
6/7
Keadaan ibu baik
Taksiran maturitas 38-39 minggu sesuai masa kehamilan
Jejas persalinan tidak ada
Kelainan kongenital tidak ada
Merintih sejak lahir disertai sesak nafas, sianosis tidak ada
Retraksi dinding dada ada di epigastrium dan interkosta
IT rasio: 0,3
DIAGNOSA KERJA
Respiratory distress ec susp. Pneumonia neonatal DD
aspirasi mekonium
Penatalaksanaan
IVFD Dextrose 10%, 8 cc/jam
Ampisilin 2 x 150 mg IV
Gentamisin 1 x 15 mg IV