Laporan Kasus

G3P2A0 Hamil Aterm Kala 1 Fase Aktif dengan Preeklamsi Berat dan Ketuban
Pecah dini

Nama DM:
Riadhus Machfud Alfian
201273083
Dokter Pembimbing:
dr.Hendrawan Dwijanto Sp.OG

Kepaniteraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi

BLUD RS Sekarwangi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
2017
IDENTITAS
Nama : Ny. SS
Usia : 34 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Nagrak, Sukabumi
RM : 537223
MRS : 16 Maret 2017
ANAMNESIS
Keluhan Utama : mules-mules dari kemarin
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Sekarwangi pada 16 November 2017 sore
hari,pasien merupakan rujukan dari Puskesmas.awalnya Pasien
mengatakan mulai merasakan merasa mulas mulai kemarin pada 15
Maret 2017 dan saat lakukan pemeriksaan di puskesmas menurut
pasien dirujuk ke RS Sekarwangi karena tekanan darahnya tinggi
160/100.pasien mengatakan sebelum tidak mempunyai riwayat
darah tinggi. Mempunyai darah tinggi ini semenjak kehamilan yang
ke 3. Lendir campur darah(+), pergerakan janin masih dirasakan.
Pasien hanya mengeluhkan adanya pusing saja .keluhan seperti mual
ataupun muntah, nyeri ulu hati ataupun gangguan penglihatan
disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan kedua kakinya bengkak.
RIWAYAT OBSTETRIK
Anak 1 Laki- Lahir lupa Bidan 15
laki normal tahun

Anak 2 Laki-laki Lahir lupa Bidan 10 tahun

Normal
Riwayat Menstruasi Riwayat Ginekologi
HPHT : pasien lupa Leukorea (-)
Menarke : 17 tahun Riwayat IMS : Gonorrhea (-),
Lama menstruasi : 6-7 hari Herpes (-)
Metroragia : Tidak Leiomyoma (-)
Dysmenorea : Nyeri pada pinggang Abnormal Pap Smear (-)

Riwayat
kontrasepsi :
KB suntik 3 bulan
Riwayat ANC
Bidan Puskesmas
4x,
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes (-)
Hipertensi (-)
Anemia (-)
Migrain (-)
Asma (-)
Riwayat Operasi (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Sosial

Status : Menikah 2x .pernikan pertama

mempunyai 2 anak , pernikahan ke 2 mempunyai 2
anak
Merokok : (-)
Alkohol : (-)
Obat terlarang : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : (-)
Penyakit Jantung : (-)
Diabetes : (-)
Gangguang pembekuan darah : (-)
DATA OBYEKTIF
Kesan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Vital Sign :
Suhu Axila : 36,20C
Heart Rate : 85x/mnt
Pernafasan : 20x/mnt
Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Kepala : CA -/- SI -/- , reflek cahaya +/+, pupil
isokor 3/3.
Thorax :
Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-)
Pemeriks Paru-paru : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
Abdomen : Supel (+), NT Epigastrium(-), H/L tidak
aan Fisik teraba, BU (+) normal,
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+,
: CRT<2 detik
 His (+) 3/10/20

DJJ 138 x/m

Leopold I : TFU 30 ,Teraba massa bulat kenyal(bokong)

Leopold II : Punggung Kanan
Leopold Leopold III : Teraba massa bulat keras(kepala)
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP

Pemeriksaan Tidak dilakukan

Dalam Vagina :
 Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 10.1
Leukosit 13.600
Hematokrit 30
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Trombosit 219000
Gula darah 79
sewaktu
HBsAg Negatif

Ureum 15
Creatinine 0,6
SGOT 18
SGPT 15
DIAGNOSIS Urine Lengkap
Protein +1
G3P2A Hamil Aterm kala 1 fase
Reduksi -
aktif dengan PEB dan KPD Bilirubin -
Urobilin -
Leukosit -
Eritrosit -
Epitel -
 KRONOLOGIS DI PUSKESMAS
Tanggal/jam SOAP
16/3/2017 S :Pasien mengeluh mulas mulas sejak kemarin, tanda impending (-)
jam 12.30 O :TD : 160/100, DJJ: 140 kali/menit, TFU : 32 cm, hisn2x10x20,
WIB potio tebal lunak, pembukaan : 1 cm , ketuban (+), presentasi kepala
hodge 1.protein urin +1,
A : G3P2A0 hamil aterm kala 1 fase laten dengan preeklamsi berat
P: NIfedipin 3x10mg
16/3/2017
Jam 14.00 Portio tebal lunak, pembukaan : 3 cm, ketuban (+) presentasi kepala
WIB
16/3/2017 170/100 mmHg, terpasang DC, infus RL, Dopamet
Jam 14.30
16/3/2017 Pasien di rujuk ke RSUD sekarwangi
jam 16.00
 KRONOLOGIS RUJUKAN DARI
PUSKESMAS (16/3/2017)
O:- Keadaan umum :
baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/ 100 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
S :Pasien hamil 39 minggu datang Frekuensi napas : 20x/menit
ke puskesmas dengan perut terapa Suhu : 36,5oC
mulas-mulas dari kemarin. Gerakan Status generalisata
janin (+), lendir campur darah edema ekstremitas bawah (-)
(-).tanda impending (-) Status Obsetri
TFU : 32
DJJ : 138 x/mnt
HIS : 3/10/20
VT : 4 cm, ketuban (+), H1.
USG : pasien tidak pernah USG
selama masa kehamilan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
A : G3P0A0 39 minggu
dengan preeklampsia
berat

P:
Infus RL
0ksigen terpasang
12.30 nifedipin 1x10 mg
14.30k Dopamet 1x mg (tidak
tertulis)
 KRONOLOGI DI PONEK RSUD SEKARANGI
Tanggal/jam SOAP
16/3/2017 S :mulas-mulas sejak 07.00, tanda impeding (-), ketuban keruh, alergi (-), TB(-), DM(-), Hipertensi
sejak hamil ke 3
jam 18.00
O: Kepala : CA -/- SI -/- , reflek cahaya +/+, pupil isokor 3/3. S:
WIB
Thorax : Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-) Post op (23.00)
Paru-paru : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
O:
A:
Abdomen : Supel (+), NT Epigastrium(-), H/L tidak teraba, BU (+) normal,
P3A0 PEB+KPD
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT<2 detik P:
A : G3P2A0 hamil 39 minggu(aterm) kala 1 fase aktif dengan PEB dan KPD
RL+6 gram MgSo4
P : Protap PEB ,Nifedipin 3x10 mg,Metildopa 3x500 mg
Tanggal S :Mengeluh mules
16/3/2017 O: TD : 150/90mmHg N: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit, S: 36,1 c , his (+) , DJJ: 132 kali/menit,
jam 20.00 terpasang infus RL+Mgso4, portio : tebal lunak, pembukaan : 4-5 cm, ketuban (-) rembesan keruh,
WIB hodge 1
A: G3P2A0 hamil 39 minggu Kala 1 fase aktif dengan PEB dan KPD
P : Observasi dan evaluasi
16/3/2017 S: Demam (-) , batuk (-) , sesak (-) , HT(+) , Asma(-) , alergi (-) , DM(-) , penyakit jantung
Jam 22.00 (-) , TB(-) , Tanda impending (-)
WIB O: TD: 150/100 N:104 kali/menit, R: 20 kali/menit, S: 36,3 c, CA(-), DJJ (132)
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
Dari uraian kasus diatas didapatkan permasalahan yakni sebagai
berikut :
1. Apakah diagnosis di puskesmas dan ponek pada pasien ini sudah
tepat ?
2. Apakah penatalaksanaan awal pasien di puskesmas sudah tepat?
3. Apa factor resiko terjadinya fetal distress pada pasien ini ?
4. Upaya Pencegahan Preeklampsia Berat ?
 APAKAH DIAGNOSIS DI PUSKESMAS DAN PONEK
PADA PASIEN INI SUDAH TEPAT ?
Diagnos
is di berdasarka teori dikatakann PEB apabila ditemukan satu
Puskes atau lebih gejala sebagai berikut:
mas G3P2A0 39 Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110
minggu dengan
preeklampsia mmHg. Tekanan darah tidak turun meskipun ibu hamil sudah dirawat di
berat rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif.
Diagnosis pada
pasien ini tepat ,
Oliguria, yaitu produksi urin <500 cc/24 jam.
pasien hamil yang Peningkatan kreatinin plasma (>1.2 mg/dL).
ke 3 , telah Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala,
melahirkan 2 kali
dan ,pasien tidak skotoma, dan pandangan kabur.
ada riwayat Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen
keguguran (akibat teregangnya kapsula Glisson oleh karena nekrosis
Pasien dating ke hepatoseluler, iskemia, dan edema).
puskesmas
dengan tekanan Gangguan fungsi hepar (peningkatan kadar AST dan ALT)
darah 160/100 Edema paru-paru dan sianosis.
mmHg . Hemolisis mikroangiopati (ditandai dengan peningkatan LDH)
Trombositopenia (<100.000/mm3)
Pertumbuhan janin intra uterin yang terlambat.
 Diagnosis di rumah Ketuban Pecah
sakit dini
G3P2A0 hamil 39
minggu+PEB+KPD+ KPD adalah
Fetal distress keadaan
jam 18.00 WIB : pecahnya
ketubah (-) selaput
rembesan keruh , ketuban
dan pembukaan 4 sebelum
cm.
persalinan .
Fetal distress ?
APAKAH PENATALAKSANAAN AWAL
PASIEN DI PUSKESMAS SUDAH TEPAT?
Tatalaksana di Tatalaksana PEB
puskesmas
Segera masuk RS
Infus RL Monitoring cairan
0ksigen Pemberian Antikejang: MgSO4
Loading dose : 4 gram MgSO4
terpasang intravena.
12.30 nifedipin 6 gram dalam RL/6 jam
1x10 mg Diuretik (bila ada edem paru atau
anasarka , CHF.
14.30k Antihipertensi (nifedipin)
Dopamet 1x Glikokortikoid ( jika H 32-34
mg (tidak minggu)
APA FACTOR RESIKO TERJADINYA FETAL
DISTRESS PADA PASIEN INI ?

Intrauterine Oligohidramn
growth ion atau Kehamilan
Hipertensi.
restriction polihidramnio ganda.
(IUGR). n.
Pre-
Diabetes dan eklampsia
penyakit atau
Kegemukan. Merokok.
kronis hipertensi
lainnya. akibat
kehamilan.
pendarahan
antepartum Ketuban
yang pecah dini
berulang.
UPAYA PENCEGAHAN
PREEKLAMPSIA BERAT ?
Secara umum terdapat tiga bentuk pencegahan,
yaitu:
1. Pencegahan primer: meliputi upaya promosi
kesehatan.
2. Pencegahan sekunder: meliputi deteksi dini
adanya penyakit dan kelainan.
3. Pencegahan tersier: pencegahan komplikasi dan
restorasi.
KESIMPULAN
Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yaitu
G3P2A 39 minggu dengan PEB+KPD dan Fetal Distres.
Penatalaksanaan yang dilakukan di RSUD Sekarwangi
sudah tepat yaitu dengan terapi aktif dan terminasi
kehamilan secepatnya, pemberian MgSO4.
diperbaiki, terutama kinerja provider agar ANC lebih
teratur. Bila ANC dilakukan dengan ideal, kemungkinan
adanya komplikasi bisa dihindari.
TERIMA KASIH