M.R. MARCOS HERNNDEZ, CARLOS A.

Medicina interna
Introduccin
En el siglo XIX: enfermedad 100% mortal
1913 - Simon Flexner: suero antimeningococico intratecal
1930: terapia antimicrobiana
Letalidad: 25%
Morbilidad neurolgica transitoria o permanente: 25%
Definicin
Meningitis: Es la enfermedad
inflamatoria de las
leptomeninges que rodean el
cerebro y mdula espinal.
Bacteriana: definida como un
aumento anormal de glbulos
blancos en el LCR.
ES UNA EMERGENCIA MDICA
Patognesis
La meningitis se desarrolla cuando los factores de
virulencia superan los mecanismos de defensa del
husped.

Colonizacin de la mucosa epitelial invasin a torrente

sanguneo
Colonizacin: y supervivencia
Fimbrias Invasin
mejoran la adhesin menngea
a mucosas, evasin de IgA por
IgA proteasas
Invasin : A travs de epitelio intra e intercelular (adhesinas especficas).
Despus de agregacin los microorganismos se separan del los agregados
para la invasin sangunea
Supervivencia en torrente sanguneo: Evasin del complemento,
particularmente va alterna, a travs de polisacrido capsular.
Invasin menngea: El lugar de entrada es distinto para cada patgeno
(E. Coli: plexos coroideos). Tras la invasin pueden multiplicarse hasta
fisiopatologa
Enfermedad clnica = interaccin bacterias y respuesta inmune en
el LCR.
Bacterias Pared Celular: cido teicoico y peptidoglicano provocan
respuesta inflamatoria. Streptococo pneumoniae libera
neumolisina. Neisseria meningitidis lipooligosacarido,
Haemophilus influenzae lipopolisacarido
Respuesta inmune: produccin local de citoquinas (IL-1, IL-6, FNT-
a) y metaloproteinasas. Inducen la sntesis de gliprotenas
adhesivas de endotelio cerebral (selectinas, ICAM-1), facilita
adhesin y diapdesis. Resulta en lesin de BHE, edema
vasognico, aumento de PIC, isquemia y apoptosis neuronal.
Epidemiologa - Etiologa
1,2 millones de casos anuales a nivel mundial. 135 000
muertes/ao
Una de las 10 causas infecciosas ms comunes de muerte.
Principales causas:
Streptococo pneumoniae (neumococo)
Neisseria meningitidis (meningococo)
Listeria monocytogenes en extremos de la vida
Staphilococo y bacilos aerobios gram (-) en infecciones asociadas
a cuidados de la salud
DIAGNSTICO
Cuadro clnico 279 casos: Fiebre (95% al inicio y 4% en las
primeras 24h. 19% ms de 10 das
consecutivos). Rigidez de nuca (88% al inicio,
Triada clsica: Fiebre, algunos pacientes ms de 7 das). Estado mental
alterado (78% la mayora letargia o confusin,
rigidez de nuca, cambio en 22% estupor y 6% coma).
el estado mental 696 casos: 44% tena la trada
clsica. 95% al menos uno de
Cefalea (severa y los cuatro stomas. Triada en
generalizada) neumococo: 58%, en
meningococo: 27%
Fotofobia, nusea, vmito,
convulsin
Cuadro Clnico
Lysteria: tendencia a convulsiones, dficit
neurolgico focal temprano, algunos como
sndrome de rombencefalitis (ataxia, parlisis de
los nervios craneales,nistagmo)

Meningococo: manifestaciones
cutneas caractersticas,
petequias y prpura palpable.
Tambin puede producirse
artritis

Otros: Sepsis, otitis,

sinusitis
Estratificacin de riesgo
Cohortes de 176 casos y de 93 casos mostraron eventos
adversos:
- Mortalidad hospitalaria 27% - Dficit neurolgico al alta 9%
Tres caractersticas basales con relacin independiente a
evento adverso:
Hipotensin
Alteracin del estado mental
Convulsiones
Tres grupos de riesgo:
Bajo (sin factores de riesgo): 9% resultado adverso
Intermedio (un factor de riesgo): 33% resultado
adverso
Alto (dos o ms factores de riesgo): 56% resultado
Laboratorio
Hemograma: leucocitosis (con aumento de abastonados),
leucopenia (en infecciones graves). Trombocitopenia.
Coagulacin: compatible con CID
AGA: Acidosis metablica anin gap elevado, hiponatremia
(30%)
Hemocultivos: 50-90% son positivos, menor rendimiento con
meningococo.
Puncin Lumbar: crucial para el dx y el tto.
 301 casos: 78% se realizaron TAC, 24% tena
hallazgo anormal y 5% efecto de masa. Riesgo de

PUNCIN LUMBAR
tener TAC anormal fue predicho por H.C.
96 casos: 3 tenan Tac anormal y 1 efecto de
masa leve
IDSA 2004: TAC antes de P.L. en pacientes con:
Inmunodepresin
Antecedente de enfermedades del SNC
Crisis epilptico de novo No absolutas. Relativas: PIC elevada,
Edema de papila trombocitopenia, ditesis hemorrgica,
infeccin de piel a punzar, absceso epidural
Nivel anormal de conciencia
medular
Dficit neurolgico focal
Adems se sugiere TAC antes de P.L. en signos clnicos de
herniacin inminente: Glasgow <11, signos de alteracin de
tronco cerebral (pupilas, posturas, respiracin).

Retraso en el inicio de antibiticos. Suecia 2009: Los que se sometieron a P.L.

inmediata sin Tac los antibiticos se iniciaron 1,6 horas antes y hubo un amento
relativo de la mortalidad de 13% por cada hora de retraso. Mortalidad 7% vs 12%,
secuelas tardas 38% vs 49%.
 Lactato: til para distinguir meningitis bacteriana
de viral
Pleocitosis: P.L: traumtica, HIC, HSA, convulsin

PUNCIN LUMBAR generalizada

Presin de apertura: normal hasta 200mmH2O. En
301 casos 39% >330mmH2O y 9% <140mmH2O
Valores normales de LCR: <5 glbulos blancos /uL,
<50mg/dl de protenas, glucosa srica/LCR >0.6, lactato
<3.5mEq/L
Meningitis bacteriana: glbulos blancos de 1000-5000/uL
(rango <100 a >1000), Neutrfilos >80%, protenas 100-
500mg/dl, glucosa en LCR <40mg/dl (glucosa srica/LCR
<0.4)
PUNCIN LUMBAR
Citoqumico diplococos Gram positivos: neumococo
diplococos gram negativos: meningococo
Tincin Gram cocobacilos pequeos ram
negativas:Haemophilus influenzae
Cultivo (grmenes, hongos, TBC)
bacilos Gram-positivas y cocobacilos: Listeria
BK directo
ADA
Aglutinacin en latex (neumococo, criptococo)
 CAUSAS DE RETRASO REQUISITOS GENERALES DEL
DEL TTO: TTO:

tratamiento
- TAC previa a la P.L. - Drogas bactericidas
- Presentacin atpica - Buena penetracin en el LCR
- Inicio emprico inmediato
tratamiento
Va de administracin: EV, excepto rifampicina (VO)
Duracin: depende de agente etiolgico.
Dosis no inmunosuprimidos:
Ceftriaxona- 2 g EV c/12 h
Cefotaxima- 2 g EV c/4 a 6 h ms
Vancomicina- 15 a 20mg/kgEV c/8 a 12 h (no >2g/dosis o
60mg/kg/d;ajustar la dosis para alcanzar concentraciones
mnimas en suero de 15 a 20mcg/ml) ms
Ampicilina- 2 g EV c/4h (en mayores de 50 aos)
tratamiento
Dosis inmunosuprimidos:
Vancomicina- 15 a 20mg/kgEV c/8 a 12 h (no >2g/dosis o
60mg/kg/d;ajustar la dosis para alcanzar concentraciones mnimas en
suero de 15 a 20mcg/ml) ms
Ampicilina- 2 g EV c/4h ms
Cefepima- 2 g IV c/8h o Meropenem- 2 g EV c/8h
Dosis Asociado a cuidados de la salud:
Vancomicina- 15 a 20mg/kgEV c/8 a 12 h (no >2g/dosis o
60mg/kg/d;ajustar la dosis para alcanzar concentraciones mnimas en
suero de 15 a 20mcg/ml) ms
Ceftazidima- 2 g IV cada 8 horas o
Cefepima- 2 g IV c/8h o
Meropenem- 2 g EV c/8h
tratamiento
Alergia a Betalactmicos
Vancomicina- 15 a 20mg/kgEV c/8 a 12 h (no >2g/dosis o
60mg/kg/d;ajustar la dosis para alcanzar concentraciones mnimas
en suero de 15 a 20mcg/ml) ms
Moxifloxacina- 400 mg EV una vez al da ms
Listeria:Trimetoprim-sulfametoxazol- 5mg/kgde
trimetoprimEV c/6 a 12h.
Epidemias: Cloranfenicol IM (suspensin oleosa), Ceftriaxona IM.
Finalmente deber tratarse segn el agente etiolgico.
tratamiento
Pacientes hospitalizados durante> 6d Ausencia de fiebre >24 a
48h
Sin disfuncin neurolgica significativa Estabilidad clnica o la
mejora de la infeccin
Capacidad de tomar lquidos VO Acceso a residencia de ancianos
para tto.
Va EV fiable Disponibilidad diaria de un
mdico
Cumplimiento de la familia y/o paciente
Plan establecido para las visitas al mdico, enfermera, laboratorio y
emergencias.
Entorno seguro con acceso a un telfono, servicios pblicos, alimentos, y
refrigerador.
 PROFILAXIS:
vacunas,
quimioprofilaxi
Tratamiento de apoyo s
Un meta-anlisis que evalu tres ensayos controlados
aleatorios (lquidos de mantenimiento frente lquidos
restringidos): lquidos intravenosos de mantenimiento se
prefiere en las primeras 48 horas en los entornos con altas
tasas de mortalidad.
En estupor o coma pueden beneficiarse de dispositivo de
monitorizacin de la PIC.Presiones >20mmHg son anormales y
deben tratarse.
* Cabecera de la cama a 30, hiperventilacin (PaCO2 27-
30mmHg).
*Francia
Otros: Sedacin,
98 comatosos asignados
corticoides, aleatoriamente
transfusiones, a
albmina,
hipotermia con solucin
ventriculostoma, etc. salina a 4C y enfriamiento a 32-
34C durante 48h:El ensayo se interrumpi debido a exceso
de mortalidad. Otro estudio pequeo: mortalidad en grupo de
hipotermia 20% vs de
No se recomienda 49% en no
forma hipotermia.
rutinaria. Estado clnico tiene
ms valor para valorar respuesta al tratamiento. Se debe
realizar en: no mejora a las 48h de tto, fiebre persistente
>1ss.
 Interfiere con la

Tratamiento - corticoides penetracin de

Vancomicina al LCR
Justificacin: Existen cambios inflamatorios
temporalmente graves inducidas por la meningitis
bacteriana. La dexametasona reduce las
concentraciones de citocinas (TNF-a e IL-1 en LCR),
Ensayo aleatorizado en Vietnam: los que recibieron dexametasona adyuvantetenan
inflamacin
menores presiones de del
de apertura LCR,
LCR,yconcentraciones
edema cerebral.ms bajos en el LCR de IL-6, IL-8
e 301
IL-10pacientes
en comparacin placebo.
de Europa, asignados al azar a Dexametasona EV(10mg/6h x4d) o placebo:
Dexametasonareduce significativamente la mortalidad (7% vs 15%) y todos los resultados
desfavorables (15% vs 25%). Beneficio menor en meningococo (slo cuando haba compromiso
sistmico) vs neumococo. Beneficio en pacientes con dficit neurolgico moderado o grave
(EG<11),
Ensayonoaleatorizado
en leve. No hubo un aumento
en Vietnam: losenque
el sangrado GI condexametasona.
recibieron dexametasona adyuvantetenan
menores presiones de apertura del LCR, concentraciones ms bajos en el LCR de IL-6, IL-8 e
IL-10 en comparacin placebo.
Estudio de seguimiento independiente de 13 aos: Supervivencia a largo plazo en 228 de
246 pacientes evaluables. Del grupo de Dexametasona muri el 22% vs 33%
Metaanlisis (Cochrane 2015. Incluyendo 4121 pacientes. 25 ensayos aleatorios): No hubo
diferencias en la mortalidad. Glucocorticoides se asociaron con menores tasas de prdida
de audicin severa
Pronstico
Mortalidad:Se incrementa linealmente con el aumento de
edad. EE.UU. (2003-2007), la tasa de letalidad en adultos fue
de 16.4%.
445 adultos vistos en un solo centro en los EEUU (1962-1988),
la tasa de mortalidad global fue del 25%.
Complicaciones neurolgicas: 28% de los episodios
adquiridas en la comunidad result en una o ms
complicaciones neurolgicas
Complicaciones neurolgicas
Estado mental deteriorada
Aumento de la presin intracraneal y edema cerebral
Convulsiones
Dficits neurolgicos focales (por ejemplo, parlisis del nervio
craneal, hemiparesia)
Anomalas cerebrovasculares
Prdida auditiva neurosensorial
Deterioro intelectual
Inusuales: Hidrocefalia, colecciones infectadas (empiemas
subdurales) o estriles (derrame subdural o higromas) ,
mielitis transversa o infarto medular, abscesos cerebrales y
encefalitis focal, formacin de aneurismas intracraneales de
los vasos focales, ventriculitis