TERAPIA

ELECTROCONVULSIVA
(TEC)

Dr. J. Tomas
Prof Titular de Psiquiatra. Paidopsiquiatra
UAB. Vall dHebron
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
Es menos ventajosa la TEC frente a la amplia
gama de medicamentos psicoactivos?
NO, pero su funcin se ha modificado

A mas accesibilidad de los:

neurolpticos, antidepresivos y estabilizadores del
estado de nimo, menos uso de la TEC
Fue el tratamiento de eleccin en las enfermedades de la
psiquiatra mayor hasta la aparicin de las fenotiazinas
(1950)
Hoy en da se ha avanzado:
en el cundo y cmo usar la TEC, y mantiene un lugar
importante junto a los medicamentos
Es Verdad o es falso que la TEC es til para
tratar las formas ms graves del trastorno
depresivo mayor?

Es muy eficaz tambin en sus formas moderadas y leves

Para la depresin psictica es ms eficaz que los
antidepresivos sin antipsicticos
Hay mdicos que encuentran la TEC ms sencilla de usar
que la combinacin de antipsicticos y antidepresivos
Ante intentos, planes o ideacin suicida significativa se
recurre a la TEC:
aunque no funciona de inmediato, s tiene efecto ms
rpidamente que los antidepresivos.
 Para qu otros trastornos psiquitricos
es til la TEC?

Mana. La TEC es muy adecuada cuando el paciente:

a. Est en el primer trimestre de embarazo
b. Tiene antecedentes de sndrome neurolptico maligno

Descompensacin esquizofrnica:
a. Beneficio transitorio en cuadros con alucinaciones, ideas
delirantes, comportamiento grotesco florido...
b. Apropiado frente estresores de tiempo limitado
Catatonialetal
Enfermedad de Parkinson
Sndrome Neurolptico Maligno
 Es til la TEC en trastornos depresivos
(trastorno depresivo mayor del eje I y
trastornos de la personalidad del eje II.)?

Ms
Msque
quenada,
nada,laladecisin
decisindebe
debetomarse
tomarseenenfuncin
funcinde
desisi
existe
existeoono
noun
unsndrome
sndromedepresivo
depresivoautnomo
autnomo
orgnicamente tratable
orgnicamente tratable

En pacientes con sntomas de trastorno depresivo mayor y

trastornos de personalidad, se considera

La sensacin de bienestar Los criterios objetivos de la

subjetiva del paciente tras respuesta por el grupo
el tratamiento teraputico
 .

Se deben suspender los psicofrmacos

cuando se inicia la TEC?
Combinacin de TEC y psicofrmacos:
Esta confirmada la existencia de pacientes que evolucionan mejor con
la combinacin que con cada uno de los recursos teraputicos de
forma aislada.
Pero todava no se ha demostrado de forma concluyente.
An as, hay que ser cautos y disminuir o discontinuar estos
medicamentos?:
El carbonato de litio, al combinarse con TEC, se incrementa su
neurotoxicidad.
Las benzodiazepinas y los estabilizadores del estado de nimo,
anticomiciales pueden dificultar la provocacin clnico-convulsiva.
Algunos antidepresivos (p.e. los tricclicos) incrementan la irritabilidad
cardiaca al combinarse con TEC.
Los antipsicticos disminuyen el umbral convulsivo y, combinados con la
TEC, pueden causar mayor neurotoxicidad
 Es la TEC causa de una respuesta
cardiovascular alterada?
Diferentes reacciones en diferentes etapas:
1. En un principio, puede producir bradicardia de mediacin vagal, en
ocasiones relacionada con pausa sinusal.
2. Esta respuesta es reemplazada cuando se desencadena la
convulsin, debido a la reaccin hipertensiva y taquicrdica
facilitada catecolaminrgicamente.
3. Finalmente, puede volver a aparecer bradicardia compensadora

Tambin son diferentes las consecuencias teraputicas:

Etapa de Respuesta Tratamiento previo o agudo

TEC cardiovascular
Estmulo Pausa sinusal, Atropina o anticolinrgico similar
elctrico bradicardia o ambas

Convulsin Taquicardia, Bloqueador beta de corta accin

hipertensin o ambas o bloqueador alfa y beta

Post-ictal Bradicardia Atropina o anticolinrgico similar

compensadora
 Cules son las contraindicaciones de la TEC?

SIGNO, POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC

SISTEMA HALLAZGO O SEGURA Y EFICAZ
SNTOMA
Cardiopata Reduccin del consumo anticipado de
isqumica oxgeno por el corazn
Taquicardia Reduccin de la frecuencia cardiaca
Hipertensin Reduccin de la presin arterial antes y
Cardiovascular durante la TEC
Ectopia Administracin antes o despus de la
ventricular convulsin inducida de antiarrtmicos; si
es posible se evita la lidocana IV antes de
la convulsin (puede aumentar el umbral
convulsivo)
Pueden
predisponer a
aspiracin: Nada por va oral, administracin previa de
reflujo metoclopramida, presin durante el
Pulmonar gastroesofgico, procedimiento sobre el cartlago
historia cricoides, intubacin
quirrgica,
gastroparesia
Cules son las contraindicaciones de la TEC?

SIGNO, POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC

SISTEMA HALLAZGO O SEGURA Y EFICAZ
SNTOMA

Fractura
reciente (en Dosis incrementada de relajante muscular,
Ortopdico particular, de curare o de ambos
compresin
vertebral)

Lesin Consulta neurolgica, neuroquirrgica o

intracraneal ambas que indiquen que probablemente la
que ocupa presin intracraneal no se eleve a nivel
Neurolgico espacio peligroso durante la TEC

Trastornos Tener en cuenta la disminucin de la dosis

oclusivos de anticonvulsivo en la consulta neurolgica
 Una lesin intracraneal que ocupa espacio,
es una contraindicacin para la TEC?
S, pero no de manera absoluta sino relativa
Antes era considerada contraindicacin absoluta:

En ocasiones elevaba ms la presin intracraneal y los mdicos

anticiparon que subira incluso ms con la convulsin inducida
por la TECriesgo de complicaciones (i.e., herniacin)
La experiencia lo niega y demuestra que puede aplicarse sin problema

Si estas lesiones se descubren antes de la TEC, se

busca la interconsulta apropiada
Si no hay signos de un efecto de masa y cuando la
lesin parece ser relativamente pequea, se puede
aplicar TEC, pero siempre balanceando sus peligros
potenciales respecto de sus beneficios
 El paciente que utiliza anticonvulsivos para un
trastorno epilptico, es un candidato viable para
TEC?

S,
S con frecuencia (se debe consultar al
neurlogo)

El trastorno epilptico no es contraindicacin absoluta

para la TEC, pero hay que tener en cuenta que sta
puede desestabilizar o precipitar aqul.
Los anticonvulsivos no interfieren por lo general con la
TEC, aunque puede ser necesaria mayor dosificacin
elctrica.
 El paciente que utiliza anticonvulsivos

Si no se pueden generar convulsiones adecuadas

en pacientes que toman anticonvulsivos para un
trastorno epilptico, se consulta con el neurlogo
la posibilidad de disminuir la dosis de stos.
Si los sujetos toman anticonvulsivos slo para
estabilizar el nimo, la decisin para disminuirlos
antes de la TEC es menos poderosa.
Antes de aplicar TEC hay que disminuir y
descontinuar frmacos que no se usan como
anticonvulsivos pero que elevan el umbral para
las convulsiones (p.e., benzodiazepinas)
 La TEC, causa dao cerebral estructural o
funcional permanente en el cerebro?

No hay pruebas abrumadoras de que la TEC cause

dao estructural

Estudios histopatolgicos realizados a animales

a los que se aplicaron procedimientos similares
no mostraron dao estructural
Estudios de imagen antes y despus de aplicar
la TEC en humanos no revelaron dao cerebral
estructural

Las neuronas de sujetos que recibieron TEC no

sugieren dao alguno del sistema nervioso
central causado por esta aplicacin
 La TEC, causa dao cerebral estructural o funcional
permanente en el cerebro?

Un escaso nmero de pacientes refleja

cambios cognoscitivos que persisten de
forma prolongada:
El dao dificultad para establecer recuerdos
funcional permanentes de sucesos que ocurrieron
es ms justo antes/despus de la TEC (o durante)
complicado se han constatado interferencias con la
de excluir capacidad para formar nuevos recuerdos
durante al menos tres meses
es difcil concretar esta interferencia para
sucesos que ocurrieron varios meses
antes o despus de un curso de TEC
 Para dosificar la TEC, es el mtodo supraumbral
la mejor manera de administrar el tratamiento?

ECT supraumbral:
supraumbral uso de una carga o energa elctrica
superior a la cantidad mnima necesaria para despertar
una convulsin

1. Titularhacia arriba la carga o

energa elctrica mnima
Parmetros necesaria para despertar una
para ECT convulsin
supraumbral
2. Para las convulsiones
:
subsecuentes se multiplica la
cantidad por un factor mayor
que uno (p.e., 1,5)
 Para dosificar la TEC

No hay acuerdo universal sobre lo que es ms

adecuado para la ECT supraumbral
La investigacin clnica apunta que cantidades
ms altas de lo necesario (ya sea de carga o de
energa), son con frecuencia ms eficaces que
las cantidades de umbral
An no se ha concretado si los efectos
secundarios cognoscitivos de la ECT supraumbral
son mayores que los de la ECT umbral
La colocacin de los electrodos en la TEC,
debe ser unilateral o bilateral?

TEC unilateral
Un electrodo se coloca en la lnea
media y el otro, de forma
temporal, en el hemisferio
dominante

TEC bilateral
Ambos electrodos se colocan en
la regin temporal, uno sobre
cada hemisferio
La colocacin de los electrodos en la TEC,
debe ser unilateral o bilateral?

La TEC bilateral parece funcionar de forma ms

rpida y eficaz que la unilateral, pero tambin
con ms efectos secundarios cognoscitivos
Algunos mdicos consideran que la TEC
bilateral es universalmente ventajosa (cuando el
trastorno cognoscitivo no impide su uso)
Otros mdicos, al tratar pacientes con respuesta
clnica pobre o perezosa, prefieren iniciar con
TEC unilateral y despus cambiar a TEC
bilateral
 Cul es el nmero ptimo de tratamientos en
un curso de TEC?
NO existe un nmero mgico de administraciones de TEC

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

De 5 a 10 tratamientos
Respuesta rpida y completa a TEC (3 por semana)

De 10 a 20 tratamientos (siempre que

Respuesta lenta o inadecuada a TEC cada uno de ellos d como resultado
una convulsin adecuada)

Manipular variables clave (p.e. la colocacin de los electrodos

o la cantidad de carga o energa elctrica)
 Cul es el nmero ptimo

Si la duracin de las convulsiones no es adecuada

1.Cerciorarse de que el sujeto no toma

frmacos que eleven el umbral de
convulsin
2.Ajustar la dosis o tipo de frmaco
3.Hiperventilar al paciente
4.Utilizar frmacos para disminuir el umbral
convulsivo
 Cmo sabe el mdico que el paciente
responde a la TEC?
Los signos objeto de mejora suelen suceder a los signos subjetivos

Los sujetos que rodean El personal clnico El propio paciente nota

al paciente o el personal puede notar cambios mejora de la autoestima,
de enfermera pueden neurovegetativos situacin esperanzadora
informar de los cambios positivos o bienestar fsico

Entre el 3er y el 7 tratamiento puede haber un perodo crtico

Los signos objetivos de mejora La alianza con familiares o

son notables pero el sujeto se amigos del paciente puede ser
muestra desalentado y desea clave para asegurar la
interrumpir la TEC continuacin del tratamiento
 El electroencefalgrafo (EEG), es la mejor
manera para valorar la duracin de una
convulsin en la TEC?
Cuandoest accesible, una impresin de EEG proporciona
una manera de cuantificar la convulsin
Peroun EEG de dos derivaciones producidas por TEC
puede ser difcil de interpretar, en especial para conocer la
duracin exacta de la convulsin
Laimpresin de EEG se debe utilizar junto con el monitoreo
visual de la convulsin, sobre todo al usar el mtodo del
manguito:
Inflamar un manguito de presin arterial a un nivel mayor que la
presin sistlica alrededor de una extremidad antes de aplicar un
relajante muscular, para prevenir que la extremidad quede
paralizada durante la convulsin
 El electroencefalgrafo (EEG), es la mejor manera

La duracin visualmente monitoreada de la convulsin

en la extremidad proporciona un medicin precisa de la
duracin de la convulsin
Tambin se puede corroborar la duracin de la
convulsin registrando la tasa de cambio de la
frecuencia cardiaca:
Si no se utilizan bloqueadores beta por va intravenosa,
la frecuencia cardiaca alcanzar su mximo en la
conjuncin aproximada con la duracin visual y
electroencefalogrficamente vigiladas de la convulsin
 Qu es la TEC de continuacin y la TEC
de sostn?
TEC de continuacin
se administra despus de un curso
agudo satisfactorio de TEC durante
el intervalo en el que el sujeto est
an sufriendo el episodio ndice de
la enfermedad cuando el tratamiento
fue insatisfactorio (este perodo
persiste durante varios meses)
TEC de sostn
se administra cuando el
paciente ya no padece
un episodio subyacente
de la enfermedad,
originalmente tratada de
manera aguda con TEC

En el tratamiento de un episodio agudo de

la enfermedad, suelen administrarse con
menor frecuencia que la TEC
 Qu es la TEC de continuacin y la TEC de sostn?

Los esquemas preferidos de TEC de sostn

varan considerablemente:
algunos mdicos experimentados utilizan un
esquema fijo (p.e., una vez por semana,
despus cada dos semanas, despus una vez
al mes suponiendo que el sujeto permanece
libre de sntomas-)
otros planifican TEC de vigilancia con menor
frecuencia, pero la aumentan cuando recurren
los sntomas
 Estn siempre indicadas la TEC de continuacin y la
de sostn cuando un paciente responde
agudamente a TEC?

Antidepresivos o estabilizadores
del estado de nimo,
Tratamiento para el
acompaados de psicoterapia de
perodo de vigilancia
sostn o de orientacin a la
introspeccin

La decisin sobre el tratamiento de vigilancia tras

un curso agudo satisfactorio se debe hacer:
a) Basndose en la seguridad y la eficacia
b) Teniendo en cuenta la preferencia del paciente
 Estn siempre indicadas la TEC de
continuacin y la de sostn

Estrategia: tener en cuenta el medicamento en

el perodo de vigilancia despus de un primer
episodio de la enfermedad
Cuando atraviesa ese perodo de vigilancia, se
puede ofrecer de nuevo TEC
La TEC de vigilancia es adecuada cuando las
crisis convulsivas entre tratamientos, recada o
recurrencia son tratadas de forma satisfactoria
con TEC aguda adicional
 Es la TEC muy complicada desde el punto
de vista mdico para aplicarla a
pacientes no hospitalizados?

Excepto en casos limitados, se puede aplicar

TEC de forma segura y eficaz a pacientes no
hospitalizados
La TEC en pacientes externos puede ser preferible
que en sujetos hospitalizados, ya que permanece
en su hogar y los costos son menores

Obviamente, la gravedad del trastorno

psiquitrico puede impedir la TEC en pacientes
no hospitalizados
 Es la TEC muy complicada desde el
punto de vista mdico

Los perodos de mayor riesgo fsico por TEC

suelen ser durante el tratamiento y las fases de
recuperacin posteriores
Si el paciente es vigilado de cerca, se puede
aplicar TEC en pacientes externos con factores
de riesgo mdico de grado leve a moderado

El mdico debe proporcionar, al paciente y a un

familiar responsable de ste, sugerencias
especficas previas y posteriores al tratamiento
Es necesario o innecesario el consentimiento
informado del paciente ?

Tanto Si
Sielelenfermo
enfermoes esincapaz
incapazde de
Tantopor
porrazones
razoneslegales
legales
como proporcionar
proporcionar
comoticas,
ticas,es
esesencial
esencialque
que
elelpaciente consentimiento
consentimientoinformado,
informado,
pacientecomprenda
comprendalos los
riesgos elelmdico
mdicodebedebeasegurarse
asegurarse
riesgosyybeneficios
beneficiosde
delala
ECT de
desatisfacer
satisfacerlas
las
ECTantes
antesde
deaceptar
aceptarelel
procedimiento condiciones
condicioneslegales
legalesyylos
los
procedimiento
medios
mediosalternativos
alternativosdede
obtener
obtenerlalaautorizacin
autorizacin
Cuando un paciente est realmente incapacitado para
proporcionar consentimiento informado para TEC,
se debe obtener ste por parte del pariente ms
cercano del enfermo?

En principio podra pensarse que es

suficiente obtener el consentimiento
del pariente ms cercano

Sin embargo puede ser necesario crear la figura legal

de un tutor para tomar decisiones de tratamiento
cuando el pariente no es capaz de hacerlo
 Se debe usar la estimulacin magntica transcraneal
(TMS), que tiene menores efectos secundarios, en
lugar de la TEC?

TMS tcnica electromagntica, ms especfica que la ECT, que

estimula ciertas reas del cerebro de manera dirigida

An no se ha demostrado su eficacia definitiva, aunque puede ser

eficaz para ciertos trastornos psiquitricos (p.e., la depresin)
En la actualidad es una tcnica de investigacin significativa, que
puede ayudar a clarificar aspectos importantes de la causa de la
depresin y de los mecanismos de accin de los tratamientos
Puede ser un tratamiento til para los trastornos psiquitricos, ya que
no requiere anestesia general y no se destina a inducir convulsiones
(aunque puedan aparecer como efecto secundario)