Anda di halaman 1dari 18

Laporan Jaga IGD

Jumat, 24 Maret 2017

Dokter jaga : dr. Husna dan dr. Ade


Gesti Chaerunnisa
Sarah Jihaan Danarto
Rekapitulasi Pasien
1. Ny Sri Suratmi/ Susp CVD infark + DM tipe
2 terkontrol
2. Tn Dimin/ 68 tahun/ CVD hemoragik
3. Ny Waginem/ 48 tahun/ Susp Ca rekti
4. Ny Aly/ 65 tahun/ Vertigo
5. Ny Hesti/ 61 tahun/ Dispepsia + DM tipe II
terkontrol
Identitas Pasien
Nama : Ny Hesti
Umur : 61 tahun
Alamat : Pondok Gede, Bekasi
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1
Status Pernikahan : Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama :
Mual sejak 1 hari SMRS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 hari SMRS, pasien mengeluh mual. Mual
disertai keluhan nyeri dan rasa panas di ulu
hati. Mual tidak disertai muntah. Pasien
mengatakan sering makan tidak teratur
dan senang makanan pedas. Pasien
mengatakan nyeri di ulu hati berkurang
sejak makan. 12 jam SMRS, pasien
mengatakan lemas di seluruh tubuh.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM sejak 20 tahun lalu
Riwayat maagh sejak 5 tahun
Riwayat hipertensi 5 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga


DM (+) pada ayahnya
Anamnesis
Riwayat pengunaan obat
- KSR 600 mg
- Lapital 500 mg
- Aspartat 100 mg
- Valsartan 80 mg
- Metformin 500 mg
- Simarc 2 mg

Riwayat Sosial
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat obat terlarang (-)
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Hemodinamik
TD : 140/90 mmHg
N : 72x/ menit, reguler, kuat angkat
S : 36.3 0C
RR : 21x / menit
TB : 155 cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, wajah tampak pucat
Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/- , reflek
cahaya +/+ isokor.
Hidung : Sekret -/- , Deviasi septum
Telinga : Sekret -/- , liang lapang,
nyeri tekan tragus
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa lembab, sianosis - , Lidah tidak
hiperemis
Leher : KGB tidak membesar
Pemeriksaan Fisik
Thorax (Pulmo)
Inspeksi : Pegerakan simetris saat
statis dan dinamis, retraksi intercostae (-),
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler (+),
Rhonki (-), wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas Jantung Kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
Batas Pinggang Jantung: ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : Shifting dullness (-)

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema +/+, CRT<2s
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 10.7* 13 18 g/dL
Ht 31* 40 52 %
Eritrosit 3.5* 4,3 6,0 juta/uL
Leukosit 6500* 4800 10800 / uL
Trombosit 226.000 150000 400000 / uL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 87 80 96 fL
MCH 30 27 32 pg
MCHC 35 32 36 g/dL
Kimia Klinik
Natrium 130* 130-147 mmol/L
Kalium 4.3 3.5-5.0 mmol/L
Glukosa Darah 98 <140 mg/dL
(sewaktu)
Klorida 98 95-105 mmol/L
Resume
Pasien usia 61 tahun dengan keluhan mual sejak 1
hari SMRS. Keluhan disertai nyeri dan rasa panas di
ulu hati, nyeri ulu hati berkurang setelah makan.
Pasien sering makan tidak teratur dan makan pedas.
12 jam SMRS pasien merasa di seluruh tubuh. Pasien
memiliki riwayat DM sejak 20 tahun, hipertensi 2
tahun lalu, maag 5 tahun lalu. Pasien sedang
mengonsumsi KSR 600 mg, lapibal 500 mg, aspartat
100 mg, valsartan 80 mg, metformin 500 mg, simarc
2 mg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
epigastrrium (+). Pada pemeriksaan penunjang Hb:
10.7, Ht: 31, eritrosit: 3.5,
Pengkajian Masalah
1. Dispepsia
Anamnesis : Nyeri ulu hati dan mual
PF : Nyeri tekan epigastrium (+)
PP : USG, endoskopi
Rencana : Antasid tab 3x1
Omeprazole 2x20 mg
Ranitidine 2x1 ampul
2. DM Tipe 2
. Anamnesis : Riwayat DM 20 tahun da selalu
kontrol poli dan GDS setiap bulan
. PP : GDS
. Rencana : Metformin tab 500 mg
Daftar Masalah
1. Dispepsia
2. DM Tipe 2
Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad
bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad
bonam