BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

TATALAKSANA PERDARAHAN
SALURAN CERNA BAGIAN ATAS (SCBA)

Disusun oleh :
Riostamenia P. Salaka
(2010-83-029)

Pembimbing

dr. Ria Jauwerissa, Sp.PD, M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016
 PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna begian atas (SCBA)
merupakan suatu keadaan yang berpotensi
mengancam nyawa sehingga membutuhkan terapi
yang cepat dan tepat.

Perdarahan SCBA :
Perdarahan saluran cerna proksimal dari
ligamentum Treitz.

NON-
VARISES
VARISES
ESOFAGUS
ESOFAGUS
 PENYEBAB Pasien masuk dengan
Hematemesis
melena
Pecahnya varises Anemia
esofagus,
gastritis erosif, gangguan
tukak peptik, hemodinamik
gastropati kongestif,
Anemia defisiensi besi
sindroma Mallory-
Weiss, akibat perdarahan
dan keganasan tersembunyi yang
berlangsung lama
 TINJAUAN PUSTAKA
PENGELOLAAN
DASAR
pemeriksaan awal,
resusitasi, Tujuan pokok
diagnosis,
Terapi
1. Mempertahankan
stabilitas hemodinamik,
2. Menghentikan
perdarahan,
3. Mencegah perdarahan
ulang

Consensus nasional PGI-PEGI-

PPHI :
wajib di setiap lini pelayanan
kesehatan masyarakat
Langkah praktis pengelolaan
perdarahan SCBA

1. Pemeriksaan awal (evaluasi status

hemodinamik)

2. Resusitasi (stabilisasi hemodinamik)

3. Melanjutkan anamnesis, pemfis, dan pem.

lain

4. Memastikan perdarahan SCBA atau SCBB

5. Menegakkan diagnosis pasti penyebab

perdarahan;

6. Terapi (menghentikan perdarahan,

1. Pemeriksaan awal
2. Stabilisasi Hemodinamik

Status hemodinamik

1. TD dan nadi posisi baring

2. Perubahan ortostatik TD
dan nadi
3. Ada tidaknya vasokonstriksi
perifer (akral dingin)
4. Pernapasan
5. Tingkat kesadaran
6. Produksi urin.
1. Pemeriksaan awal
2. Stabilisasi Hemodinamik

Perdarahan akut > 20% vol. IV ->

hemodinamik tidak stabil, tanda-tanda:

1). Hipotensi (<90/60 mm Hg atau MAP <

70
mmHg + nadi >100/menit;
2). Tek. diastolik ortostatik turun > 10
mmHg atau sistolik turun > 20 mmHg;
3). Frek. nadi ortostatik >15/ menit;
4). Akral dingin;
5). Kesadaran menurun;
6). Anuria/ oliguria (urin < 30 ml/jam).
2. Stabilisasi Hemodinamik

Cairan kristaloid (cairan garam

fisiologis, tetesan cepat, 2 jalur
(minimal 16 G)

pasang monitor CVP

Pemeriksaan darah segera

(Golongan darah, Hb, Ht, WBC.
Adanya kecurigaan diathesis
hemoragik -> tes Rumpel-Leede,
pem. BT/CT, retraksi bekuan darah,
PPT, dan aPTT.
2. Stabilisasi Hemodinamik

Transfuse darah :

1). Perdarahan dalam kondisi

hemodinamik tidak stabil,
2). Perdarahan baru atau masih
berlangsung ( 1 L)
3). Perdarahan baru atau masih
berlangsung dengan Hb <10 g%
atau Ht <30%.
4). Tanda oksigenasi jaringan
menurun.
2. Stabilisasi Hemodinamik

Transfusi trombosit
perdarahan aktif dan
hemodinamik yang tidak stabil
dan trombosit < 50x109/l

Fresh frozen plasma

fibrinogen < 1g/l, atau PT atau
APTT > 1,5 kali normal.
 3. Pemeriksaan Lanjut
Sambil mempertahankan stabilitas hemodinamik
lengkapi anamnesis, pemfis dan pemeriksaan lain.
Anamnesis:
1). Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa
perkiraan darah yang keluar.
2). Riwayat perdarahan
3). Riwayat perdarahan dalam keluarga,
4). Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh
5). Obat terutama OAINS dan anti koagulan,
6). Kebiasaan minum alcohol,
7). Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik,
demam berdarah, demam tifoid, gagal ginjal kronik,
diabetes mellitus, hipertensi, alergi obat-obatan,
8). Riwayat transfusi
 3. Pemeriksaan Lanjut

PEMFIS
1). Stigmata penyakit hati
kronik
2). Suhu badan dan
perdarahan di tempat lain,
3). Tanda-tanda kulit dan
PEMFIS
mukosa penyakit
sistematik yang bisa 1). EKG (> 40 tahun)
disertai perdarahan 2). BUN, kreatinin serum;
saluran cerna 3). Elektrolit (Na, K, Cl);
4). Pemeriksaan lainnya.
4. Membedakan perdarahan
SCBA/ SCBB
Tabel 1. Perbedaan perdarahan SCBA dan

SCBB

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinik Hematemesis dan/ Hematokesia

pada umumnya melena

Aspirasi Berdarah Jernih

nasogastrik
Rasio (BUN/ Meningkat >35 <35
Kreatinin)
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
4. Membedakan
b perdarahan
SCBA/SCBB
SCBA: Hematemesis, muntahan
seperti kopi, timbul melena,
berak hitam lengket dengan
bau busuk, bila 50-100 ml.

Hematokezia (berak darah

segar) bila perdarahannya
cepat dan >1000 ml disertai
hemodinamik tidak stabil

Semua kasus perdarahan

saluran makanan -> NGT
kecuali pada perdarahan kronik
dengan hemodinamik stabil
atau yang sudah jelas PSCBB.
4. Membedakan perdarahan
SCBA/SCBB

PSCBA: cairan seperti kopi

atau cairan darah segar :
perdarahan masih aktif. ->
kumbah lambung dengan
dengan air suhu kamar.

Sejak awal tidak ditemukan

darah pada cairan aspirasi
-> NGT tetap terpasang
12-24 jam. Bila hanya
ditemukan cairan empedu
-> bukan PSCBA.
 5. Diagnosis Penyebab
Perdarahan SCBA
RS Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta
Indonesia (70-85%) urutan 3 penyebab terbanyak PSCBA = di
RSU dr. Sutomo Surabaya.
hematemesis: pecahnya varises
o RS Pemerintah Ujung pandang: Tukak
esofagus pada sirosis hati ->
peptik urutan pertama.
prognosis tergantung penyakit
o RS Darmo Surabaya:
dasar.
tukak peptik 51,2%,
Dari 1673 kasus perdarahan
gastritis erosif 11,7%,
SCBA di SMF PD RSU dr.
Sutomo Surabaya: varises esofagus 10,9%,
keganasan 9,8%,
76,9% pecahnya varises
esofagitis 5,3%,
esofagus,
sindrom Mallory-Weiss 1,4%,
19,2% gastritis esofagus,
tidak diketahui 7%, dan penyebab-
1,0% tukak peptic, penyebab lain 2,7%.
0,6% kanker lambung,
2,6% karena sebab-sebab Negara barat: tukak peptik urutan
lain. pertama (50%).
 5. Diagnosis Penyebab
Perdarahan SCBA

Sarana diagnostik:
Endoskopi GI
Radiografi
dengan barium
Radionuklid, dan
Angiografi. PSCBA atau yang asal
perdarahannya masih
meragukan -> pemeriksaan
endoskopi SCBA -> sebagian
besar kasus diagnosis
penyebab perdarahan bisa
ditegakkan, upaya
terapeutik.
5. Diagnosis Penyebab
Perdarahan SCBA
Bila perdarahan masih tetap
berlanjut atau asal
perdarahan sulit
diidentifikasi -> radionuklid
atau angiografi yang
sekaligus bisa digunakan
untuk menghentikan
perdarahan.

Tujuan endoskopi selain

menemukan penyebab serta
asal perdarahan, juga untuk
menentukan aktivitas
perdarahan.
 5. Diagnosis Penyebab
Perdarahan SCBA
Tabel 2. Klasifikasi Aktivitas Perdarahan Tukak Peptik

Menurut Forest
Aktivitas perdarahan Kriteria Endoskopis

Forest Ia Perdarahan aktif Perdarahan arteri

menyembur
Forest Ib Perdarahan aktif Perdarahan merembes
Forest II Perdarahan berhentiGumpalan darah pada
dan masih terdapat dasar tukak atau
sisa-sisa perdarahan terlihat pembuluh
darah
Forest III Perdarahan berhenti Lesi tanpa tanda sisa
tanpa sisa perdarahan perdarahan.
 6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

1. Kumbah lambung lewat NGT

dengan air suhu kamar.

. distensi lambung dan

memperbaiki proses hemostatik,
. mengehentikan perdarahan tidak
terbukti.
. diperlukan untuk persiapan
endoskopi dan membuat perkiraan
kasar jumlah perdarahan.
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

2. Vit. K parenteral :
PSCBA dianggap terdapat
gangguan hemostasis (defisiensi
kompleks protrombin

3. As.traneksamat parenteral:
Bila terdapat fibrinolisis sekunder
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

3. VASOPRESSIN:
Menghentikan perdarahan SCBA
(vasokonstriksi pembuluh darah splanknik)

Sediaan:
1. pitresin (vasopressin murni),
2. preparat pituitary gland (vasopressin +
oxytocin).
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

3. VASOPRESSIN:
Pemberian:
50 U dalam 100 ml D5%
0,5-1 mg/menit/iv (20-60 menit), diulang tiap 3-6
jam; atau
setelah pemberian I per infus 0,1-0,5 U/menit.

ES:
insufisiensi coroner mendadak bersamaan preparat
nitrat (nitrogliserin IV) dosis awal 40 mcg/menit
secara titrasi dinaikkan max 400 mcg/menit dengan
tetap mempertahankan tek.sistolik > 90 mmHg.
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

4. TERLIPRESIN
Vasopresin sintetik yang long acting, bekerja
lepas lambat. Efek samping KV lebih
sedikit.
cardiac output dan TD arteri dan
tahanan vaskuler sistemik.
Efek menguntungkan pada pasien ke
gagalan hepatorenal
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

4. TERLIPRESIN
Pemberian:
2 mg/ jam untuk 48 jam I dan lanjut sampai 5 hari
kemudian dosis diturunkan 1 mg/ jam atau 12-24
jam setelah perdarahan berhenti
ES:
iskemia jantung, infark saluran cerna dan iskemia
anggota badan
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

5. SOMATOSTATIN (Analog: Octreotide)

aliran darah splanknik, khasiatnya lebih
selektif dibanding vasopressin
menghentikan perdarahan varises esofagus
pada 70-80%

Pemberian:
Bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan perinfus 250 mcg/jam
selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti;
oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per
infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai
perdarahan berhenti
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

5. PPI dosis tinggi

mencegah perdarahan ulang SCBA (tukak peptik)
Diawali omeprazole 80 mg/iv
per infus 8 mg/kgBB/jam (72 jam)
Sediaan omeprazole (pemberian bolus),
esomeprazole dan pantoprazol (perinfus).

PSCBA:
antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 (penyembuhan lesi mukosa).
Antagonis reseptor H2 dalam mencegah PSCBA berulang karena tukak peptik
kurang bermanfaat.
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

6. Balon tamponade:
menghentikan perdarahan varises esofagus
(Sejak 1950), Sengtaken-Blakemore tube (SB-
tube)
Balon esofagus menekan langsung pembuluh
darah varises yang robek dan berdarah.
Komplikasi pneumoni aspirasi, laserasi sampai
perforasi.
24 jam dilakukan oleh tenaga medis
berpengalaman -> observasi ketat
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Non-Endoskopis

Gambar 2. Pipa Sengstaken Blakemore

 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Endoskopis
Segera setelah
paling akurat.
diresusitasi.
membantu diagnosis
membantu
24 jam pertama
memperkirakan dampak muncul gejala.
terpenting terapi segera Untuk perdarahan
yang dapat menghentikan tukak yang masih
perdarahan dan aktif.
mengurangi risiko
perdarahan berulang.
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Endoskopis

TUKAK
Metode:
1.Contact thermal
2.Noncontact thermal
3.Nonthermal
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Endoskopis

Terapi endoskopi yang

relatif mudah dan tanpa
banyak peralatan: Keberhasilan terapi
endoskopi dalam
penyuntikan submukosa menghentikan
sekitar titik perdarahan: perdarahan bisa
adrenalin 1:10000 0,5-1 mencapai >95% dan
ml tiap kali suntik dengan tanpa terapi tambahan
lainnya perdarahan
dosis 10 ml atau alcohol ulang frekuensinya
dosis (98%) <1 ml. sekitar 15-20%.
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Endoskopis

Ligasi varises: pilihan pertama untuk mengatasi

perdarahan varises esofagus
efek samping akibat pemakaian sklerosan dapat dihindari
lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur.
dilakukan mulai distal mendekati cardia bergerak spiral
setiap 1-2 cm. dilakukan pada varises yang sedang berdarah
atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan.
Skleroterapi endoskopik sebagai alternatif bila ligase
endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan yang massif,
terus berlangsung.
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Endoskopis

Gambar. Alat untuk Ligasi dan Skleroterapi

 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Terapi Radiologi

Angiografi Tindakan hemostasis

perdarahan tetap penyuntikan
vasopressin atau
berlangsung dan embolisasi arterial. Bila
belum bisa dinilai tidak ada
ditentukan asal kontraindikasi dan
perdarahan, atau fasilitas dimungkinkan,
bila terapi pada perdarahan
varises dapat
endoskopi dinilai dipertimbangkan TIPS
gagal dan
pembedahan
 t
6. Terapi Perdarahan SCBA

Pembedahan

Bila terapi medis,

endoskopi, dan radiologi
dinilai gagal.

Ahli bedah dilibatkan

sejak awal dalam bentuk
tim multidisipliner untuk
menentukan waktu yang
tepat kapan tindakan
bedah sebaiknya
dilakukan
 t
KESIMPULAN

Penyebab perdarahan: varises dan nonvarises.

Pengelolaan perdarahan: evaluasi status hemodinamik,
stabilisasi hemodnimaik, melanjutkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan lain, memastikan perdarahan SCBA atau
SCBB, menegakan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi
spesifik.
Endoskopi SCBA: cara terpilih untuk menegakkan diagnosis
penyebab perdarahan dan sekaligus hemostasis.
Manfaat terapi medik tergantung macam kelaianan yang
menjadi penyebab perdarahan. Somatostatin dapat digunakan
untuk menghentikan perdarahan SCBA, terutama pada
perdarahan varises. Pada perdarahan karena tukak peptik
pemberian PPI intravena dosis tinggi bermanfaat untuk
mencegah perdarahan ulang.
Ahli radiologi dan ahli bedah seyogyanya dilibatkan dalm tim
multidisipliner pengelolaan perdarahan SCBA.
Terimakasih