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Comorbilidades de

la diabetes mellitus
Obesidad y
dislipidemias
Definicin
Enfermedad sistmica, crnica, progresiva y multifactorial que se define
como una acumulacin anormal o excesiva de grasa.
Etiologa:
Alteracin de gasto energtico
Desequilibrio en el balance entre aporte y utilizacin de las grases
Neuroendocrino
Metablicas
Genticas
Medio ambiente y psicgenas
Factor de riesgo y comorbilidad
Pacientes con sobrepeso (IMC >25kg/m2 y 29.9kg/m2) se debe investigar la
presencia de factores de riesgo y comorbilidades:
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin arterial sistmica
Dislipidemia
Hiperinsulinemia
Alteraciones de la masa ventricular cardiaca izquierdo
Beneficios de la perdida de peso
Mejora significativa en la sensibilidad a la insulina, la
glucosa en ayuno Perdida
y la concentracin
de 5kg dede triglicridos.
Perdida de 6 kg de
peso peso

3.8-4.4 mmHg (PAS) 6.0 mmHg (PAS)

3.0 3.6 mmHg (PAD) 4.6mmHg (PAD)

glucosa plasmtica en ayuno


3.06 4.32 a los 12 meses
Clasificacin de sobrepeso y obesidad

OMS
IMC
> 25kg/m2 Sobrepeso
> 30kg/m2 Obesidad
PREVENCION PRIMARIA
Una reduccin energtica en la dieta de 500-1000kcal diarias
puede producir perdida de peso entre 0.5 y 1kg/semana, 8%
de perdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses.

Dieta baja
Dieta
Dieta baja en
hiperproteic
en grasas carbohidrato
a
s
LDL HDL, Perdida de
Perdida 2- colesterol, peso en
3kg triglicridos corto
durante Reduccin tiempo
primeros 6 de peso en (<6meses)
meses. corto plazo Incrementa
(2aos) n a largo
plazo el
riesgo de
mortalidad
y
Tratamiento farmacolgico
Mejorar hbitos alimentarios y mejorar actividad fsica

Falta de respuesta al tratamiento dieto-teraputico y ejercicio en un periodo


de tres meses. IMC>3okg/m2 con o sin comorbilidades o pacientes con
IMC>27kg/m2 con una o ms comorbilidades.

Orlistat
Intervencin complementaria
Reacciones adversas gastrointestinales, dao renal por oxalatos
Dislipidemias
Definicin y prevencin
primaria
Enfermedades asintomticas que son causadas por concentraciones anormales
de lipoprotenas sanguneas.
Sobrepeso y obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de las
dislipidemias.
5-10% del peso mejora el perfil de lpidos
Reducir ingesta calrica de 300-500 kcal/da y aumentar el gasto energtico.
Carbohidratos 45-55% Hipercolesterole
Grasas 25-35% mia primaria
Grasas saturadas <7%
Grasas mono-insaturadas 20% Hipercolesterole
Grasas poli-insaturadas 10% mia secundaria
Protenas 15-20%
Factores de riesgo
Hombres >40 aos; Mujeres >50 aos o en edad postmenopausica
Diabetes
Hipertensin arterial
Tabaquismo
Obesidad
HF de enfermedad cardiovascular
ERC (GFR <60ml/min/1.73m2)
Enfermedades inflamatorias (LES, AR)
Tratamiento farmacolgico
Seis grupos de medicamentos:
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
Inhibidores de la absorcin del colesterol (Ezetimibe)
Secuestradores de cidos biliares
Derivados del cido Nicotnico Niacina
Derivados del cido fibrico (Fibratos)
cidos grasos Omga-3

Estatinas son medicamentos de primera eleccin


Secuestradores de cidos biliares
Derivados del cido Nicotnico Niacina
Metas de tratamiento
Retinopata
diabtica
Se presenta en hasta el 40% de los pacientes con DM
Principal causa de ceguera legal en poblacin
econmicamente activa
27% px que tiene entre 5-10 aos de evolucin
71-90% px >10 aos de evolucin
95% px >20 aos de evolucin; de estos 30-50%
desarrollan una etapa proliferativa
OMS calcula que hay >180 millones de px diabticos.
2% de los px estarn ciegos despus de 15 aos y 80%
presentarn algn grado de retinopata diabtica

Mxico: 3 de cada 4 diabticos, requieren de un mayor


control del padecimiento de diabetes mellitus que
permita reducir las complicaciones que se presentan a
largo plazo
Definicin
Es una microangiopata crnica que produce dilataciones saculares en los
capilares venosos cercanos a zonas de pobre perfusin, que conforman los
primeros cambios oftalmoscpicos llamados microanerusimas, tambin
existen cortocircuitos A-V, oclusiones microvasculares y
neovascularizacin
Prevencin
Px con antecedente de enfermedad renal, hipertensin sistmica y
alteraciones en el control de lpidos pueden tener mejor evolucin al
controlar estas variables que incrementan el riesgo de desarrollo y progresin
de retinopata diabtica
Se debe informar a los pacientes el mantenimiento de un buen control de
glucosa y monitoreo de niveles de HbA1c
Control del riesgo cardiovascular en la DM reduce riesgo del desarrollo de
retinopata diabtica

Factores de riesgo
Control de: Glucosa, PA y lpidos, IMC, duracin de la diabetes y severidad de
la hiperglicemia
Deteccin
Es importante considerar el tiempo de evolucin, control metablico, compromiso de autocuidado y el
acceso a los servicios de salud
DM I antes de la pubertad Seguimiento anual, a menos que existan otras consideraciones
DM I despus de la pubertad 3-5 aos despus del dx de DM y posteriormente anual o antes, de
ser necesario
DM 2 + buen control metablico + no lesiones en el examen inicial Examen de fondo de ojo
bajo midriasis medicamentosa por lo menos cada 2 aos
Px portadores de DM 2 con revisin inicial + sin retinopata + mal control 1 vez casa ao
DM 2 + embarazo Revisin oftalmolgica antes de intentar concebir, evaluaciones durante 1er
trimestre y durante el 1er ao post-parto
Sin retinopata = Evaluacin a las 28 SDG
Retinopata leve-moderada = 16 y 20 SDG
Retinopata severa o proliferativa = 12 SDG
Retinopata dx durante embarazo = Evaluar fondo de ojo 6 meses posterior al nacimiento
Diagnstico
Primer examen de retina al momento de
confirmarse portador de DM
Se debe considerar la duracin de la DM,
los niveles de HbA1c y los niveles de PA
Evaluar siempre agudeza visual
Revisar retina bajo midriasis
medicamentosa
Cuando se detecte retinopata diabtica
se deber especificar siempre el nivel de
severidad de la enfermedad (con base en
la clasificacin y fotografas estndar),
para determinar la necesidad de
derivacin
Actividades a realizar por el
mdico familiar
Lograr el control metablico del px diabtico
Obtener niveles normales de PA y colesterol
Deteccin temprana y manejo de microalbuminuria
Evaluacin de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa: Lesiones leves a
moderadas son vigiladas en primer nivel y el resto son enviadas a
oftalmologa para evaluacin
Evaluar retina en px que se embarazan
Microaneurisma
s y hemorragias

Escalas de clasificacin clnica


intrarretinianas

Microaneurismas
Neuropata sensitiva y pie
diabtico
Neuropata diabtica es una complicacin en la cual se presenta
dao al tejido nervioso como resultado de hiperglucemia
La disfuncin del nervio perifrico puede ser clnica o subclnica

Neuropata sensitiva: Puede clasificarse en diversos


sndromes, cada uno con afectacin de diferentes nervios y
pueden coexistir en un mismo px

Neuropata, ulceracin del pie y la amputacin estn


estrechamente relacionadas con la DM
> 85% amputaciones son precedidas por una lcera activa en el
pie
Neuropata sensitiva distal: Trastorno simtrico, difuso,
afectacin de MMII , distribucin en calcetn y/o guante
(rara vez), con aparicin insidiosa e intermitente de los
sntomas
Pie diabtico
El termino comprende una mezcla de
patologas que incluyen neuropata
diabtica, enfermedad vascular perifrica,
artropata de Charcot, ulceracin,
osteomielitis y hasta la amputacin
Pacientes con esta patologa presentan
comorbilidades asociadas como
nefropata, retinopata, cardiopata
isqumica y enfermedad cerebrovascular.
Por ello estos individuos se benefician de
un abordaje multidisciplinario
Prevencin primaria
Deteccin: La importancia radica en que su presencia implica > riesgo para
desarrollo de ulceras
Buscarla al momento del diagnstico y por lo menos 1 vez/ao
Factores de riesgo: Hiperglucemia, duracin de DM, tabaquismo, consumo
de alcohol, presencia de cardiopata isqumica, hipertensin, IMC elevado,
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
Factores de riesgo para ulceracin: Insensibilidad, enfermedad vascular
perifrica, deformidad en el pie, presencia de retinopata, nefropata, >60
aos, tabaquismo, alteracin de la visin (< 20/40), descontrol glucmico,
tia peds y onicomicosis
Deteccin y
clnica
Evaluacin de la percepcin de la
temperatura, percepcin de la vibracin con
un diapasn de 128 Hz, percepcin de la
presin con monofilamento 10 g y presencia
de reflejo Aquileo
Se recomienda realizar la prueba de
monofilamento, debido a su efectividad,
simplicidad, bajo costo y rapidez

Sintomatologa: Dolor en extremidades,


sensacin de quemazn, piquetes, calambres,
parestesias, hiperestesias y alodinia. A veces
puede presentarse Hiposensibilidad,
adormecimiento y hormigueo.
En cada consulta se deber interrogas
sintomatologa
Diagnostico: Interrogatorio y
exploracin
Hc enfocada a identificar factores de riesgo
Investigar presencia de manifestaciones clnicas como hormigueo,
hiperestesias o alodinia
Exploracin fsica: Coloracin, grosor, resequedad, integridad y sudoracin de
la piel.
Buscar micosis interdigital, ulceracin, callosidades/ampollas.
Deformidades: Dedos en martillo, cabezas metatarsianas prominentes,
articulacin de Charcot, desgaste muscular
Monofilamento 10-g + 1 de las sig. : Vibracin con diapasn, sensacin con
alfiler, reflejo Aquleo, pulsos e ndice tobillo-brazo
Diagnstico: Estudios de
gabinete
Dx clnico
Es un diagnstico de exclusin
En caso que se considere necesario confirmar el diagnstico de neuropata
sensitiva = Velocidad de conduccin nerviosa
ndice
tobillo/brazo
Mtodo sencillo y reproducible para diagnosticar
insuficiencia vascular en MMII
Se mide la presin arterial en el tobillo (arteria
dorsal pedia o tibial posterior) utilizando Doppler
El ndice se obtiene dividiendo la PAS del tobillo
entre la PAS ms elevada de las arterias
braquiales
Resultados: > 0.9 normal, < 0.8 se asocia a
claudicacin y < 0.4 se asocia con dolor
isqumico en reposo
IC con cx vascular en < 0.7
Puede no ser confiable en presencia de calcinosis
medial
Esta prueba se recomienda en pacientes > 50
aos y < que tengan presencia de factores de
riesgo para enfermedad vascular perifrica
Esquema de evaluacin
Despus de la evaluacin cuidadosa del px puede ser clasificado de acuerdo
a categoras de riesgo lo cual permite disear un plan de tratamiento,
frecuencia de seguimiento y determinar si el paciente se encuentra en riesgo
de ulceracin o amputacin
Esquemas
0: Normal/evaluacin anual
1: Neuropata perifrica/evaluacin semestral
2: Neuropata, deformidad y/o enfermedad vascular
perifrica/evaluacin cada 4 meses
3: lcera previa o amputacin/evaluacin mensual a cada 4 meses
Evaluacin riesgo de
amputacin
Criterios de referencia
Insensibilidad, enfermedad vascular perifrica, deformidad en el pie, historia
previa de lcera, historia de amputacin, complicaciones microvasculares
como retinopata o nefropata, prdda de peso > 10% en 6 meses no
intencional

HbA1c 9% en 2 consultas consecutivas a pesar de tx, hiperglucemia


persistente, microalbuminuria, anemia normoctica normocrmica, cetonuria
con glucemia 200 mg/dL, acidosis metablica, creatinina o BUN elevados,
velocidad de conduccin anormal
Nefropata diabtica
Es la causa principal de insuficiencia renal.

La primera evidencia es la aparicin de microalbuminuria.

Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e insuficiencia renal


terminal

Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular.

El beneficio de tratar es ms eficaz cuanto ms precoz sea el diagnstico y


tratamiento
Nefropata diabtica.
Estadios Tipo de afectacin Alteraciones detectadas
Estadio 1 Hipertrofia renal e rpido del tamao renal y del filtrado
hiperfiltracin glomerular
flujo plasmtico y de la presin
hidrulica glomerular

Estadio 2 Lesin renal sin signos clnicos espesor m. basal glomerular


microalbuminuria con el ejercicio

Estadio 3 Nefropata diabtica incipiente microalbuminuria y PA


filtrado glomerular

Estadio 4 Nefropata diabtica proteinuria y HTA


establecida progresivo filtrado glomerular

Estadio 5 Insuficiencia renal terminal Proteinuria persistente, creatinina


plasmtica > 2 mg/dl, HTA, retinopata y a
veces afectacin cardiovascular
Niveles de excrecin urinaria de albmina
Definicin En orina En orina de 24 En orina
aislada h minutada
ndice (mg/24 h) (g/min)
alb/creat
(mg/g)

Normal < 30 < 30 < 20

Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199

Proteinuria 300 300 200


Tratamiento de la nefropata
diabtica
Estricto control glucmico (HbA1c < 7%)

Control de la Presin Arterial (< 130/80 mmHg)

Restriccin proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/da))

Cese del hbito de fumar

Evitar los frmacos nefrotxicos y contrastes yodados

Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal


Intervenciones recomendadas para retardar la
progresin de la enfermedad renal en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2:
INTERVENCIN OBJETIVO

Control estricto de la presin < 130 / 80 mm Hg


arterial

Inhibicin del sistema renina- Proteinuria < 0,3 g / 24 horas


angiotensina

Correccin de la dislipidemia Colesterol LDL < 100 mg / dL


(2,6 mmol/litro)

Control de la hiperglicemia Hemoglobina glicosilada < 7%

Recomendaciones adicionales: eliminar el tabaco, disminuir el peso,


ejercicio fsico, reducir la ingesta de protenas, sal y alcohol
Cardiopata
isqumica
A veces de forma indolora con predominio de otros
sntomas.

Mayor riesgo de shock cardiognico e insuficiencia


cardiaca.
Cardiopata isqumica silente: Es ms frecuente,
se aconseja la realizacin anual de ECG
Prevencin
Medidas generales de prevencin de
enfermedades cardiovasculares
Anamnesis detallada sobre dolor torcico o
disnea
Realizacin de ECG
En diabticos tipo 2 sin antecedentes de IAM est
indicado tratar con la misma intensidad que en
pacientes no diabticos con IAM
Terapia hipolipemiante
Tratamiento de la cardiopata
isqumica
Abstencin absoluta del tabaco
Control estricto de la glucemia y de la PA
Control estricto de la dislipidemia
Administracin de cido acetil saliclico
Tratamiento especfico: betabloqueantes, etc.
Revascularizacin quirrgica