Anda di halaman 1dari 20

Resume

Pasien laki-laki berusia 74 tahun dengan keluhan


sesak nafas yang timbul 1 minggu lalu. Sesak
nafas diikuti dengan batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan dan berwarna putih berlendir. Pasien
juga mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri
yang menjalar ke perut bawah. Pasien
menyangkal terdapat demam, mual muntah,
keringat malam, penuruna badan, BAB dan BAK
normal. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri
ketok CVA. Pada pemeriksaan penunjang Ht: 38,
MCH: 26, kreatinin:1.7, Na: 125, K: 3
Laporan Jaga IGD
Jumat, 17 Maret 2017

Dokter jaga : dr. Niken dan dr. Ester


Irnanita Pratiwi
Sarah Jihaan Danarto
Rekapitulasi Pasien
1. Tn Zikri Tanjung 69 th Unstable
Angina Pectoris
2. Tn Markus 74 th PPOK
3. Tn Azis 80 th Diare kronik
Identitas Pasien
Nama : Tn.Markus
Umur : 74 tahun
Alamat : jakarta timur
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI
Pendidikan : SMP
Status Pernikahan : Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu SMRS, sesak muncul tiba
tiba. Sesak nafas dirasa semakin memberat
saat beraktivitas dan sedikit berkurang
istirahat. Sesak tidak berhubungan dengan
perubahan posisi. Sesak diikuti dengan
batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, jika
dikeluarkan berwarna bening dan berlendir.
Penurunan BB (-), demam (-),
keringat malam (-), BAB normal
1x/hari tidak terdapat nyeri dan
kesulitan BAB, BAK normal tidak
terdapat nyeri dan kesulitan BAK,
mual muntah (-), Riwayat merokok
sejak usia 20 tahun dengan 2
bungkus perhari.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung sejak 1 tahun lalu
Riwayat stroke 7 tahun lalu
Riwayat BPH
Pernah dioperasi herniotomi

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak ada sakit yang serupa
Ayah pasien menderita penyakit hipertensi
Anamnesis
Riwayat pengunaan obat
- Ranitidine
- Avodart

Riwayat Sosial
Merokok sejak usia 20 th dan sudah berhenti
sejak 7 tahun lalu. Pasien merokok 2 bungkus
sehari
Kebiasaan minum kopi 2x/hari
Minuk alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Hemodinamik
TD : 120/70 mmHg
N : 80x / menit, reguler, kuat angkat
S : 36 0C
RR : 20x / menit
TB : 167 cm
BB : 70 kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, wajah tampak pucat
Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/- , reflek
cahaya +/+ isokor.
Hidung : Sekret -/- , Deviasi septum
Telinga : Sekret -/- , liang lapang,
nyeri tekan tragus
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa lembab, sianosis - , Lidah tidak
hiperemis
Leher : KGB tidak membesar, JVP 5+1cm, retraksi otot
sternocleidomastoideus
Pemeriksaan Fisik
Thorax (Pulmo)
Inspeksi : Pegerakan simetris saat
statis dan dinamis, retraksi intercostae (-),
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler (+),
Rhonki (-), wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
membesar
Perkusi : Shifting dullness (-)

Punggung
Nyeri ketok CVA (+)

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT<2s, rumple leed
(+)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 12.5 13 18 g/dL
Ht 38* 40 52 %
Eritrosit 8690 4,3 6,0 juta/uL
Leukosit 8690 4800 10800 / uL
Trombosit 180.000 150000 400000 / uL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 79* 80 96 fL
MCH 26* 27 32 pg
MCHC 33 32 36 g/dL
Kimia Klinik
Ureum 39 20-50 mg/dl
kreatinin 1.7* 0,5-1,5 mg/dl
Glukosa Darah 79 <140 mg/dl
(sewaktu)
Natrium 125* 135-147 mmol/L
Kalium 3* 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 92* 95-105 mm9l/L
Pengkajian Masalah
1. PPOK Eksaserbasi Akut
Anamnesis : Sesak nafas yang memberat
saat aktivitas, batuk sepanjang hari yang
disertai dahak, riwayat merokok sebelumnya
R/th :
Nebu Combivent 25 ml
Pengkajian Masalah
2. Nyeri Pinggang ec batu saluran kemih dd
isk
Anamnesis : Nyeri pinggang kanan dan kiri
yang menjalar ke perut bawah
PF: nyeri ketok CVA (+)
PP: -
R/th :
Ketoralac inj 3 x 30 mg
Daftar Masalah
1. PPOK Eksaserbasi akut
2. Nyeri Pinggang ec batu saluran kemih
dd isk
Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad
malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad
malam