Morning Report

5 Maret 2017 - 6 Maret 2017

Pembimbing MR :
Dr. Marihot Pasaribu , SP.OG

DM Jaga:OBSTETRI & GINEKOLOGI

LAB/SMF
RSUD
Amri Abdul Wahab
Anugerah Sjahranie
Rahman
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
Rahmi Agnisa
UNIVERSITAS MULAWARMAN
 Resume Pasien
1. Ny K/29 tahun/ Masuk ruang VK tanggal 5
Maret 2017 jam 21.50 WITA/ G2P1001A000
gravid 18-19 minggu, janin tunggal hidup
intrauterin + Hiperemesis Gravidarum
2. Ny. E/ 32 tahun/ Masuk VK tanggal 6
Maret 2017 jam 04.20 Wita/ G2P1001A000
gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine + kala satu fase aktif + PEB
PASIEN 1
 Anamnesis
1. Ny K/29 tahun/ Masuk ruang VK
tanggal 5 Maret 2017 jam 21.50 WITA/
G2P1001A000 gravid 18-19 minggu, janin
tunggal hidup intrauterin +
Hiperemesis Gravidarum

Keluhan Utama:
Mual dan muntah sejak 1 minggu
SMRS
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh mual dan muntah
sejak 1 minggu SMRS. Mual
dirasakan terus menerus. Muntah
10 kali per hari, segala yang dimakan
dan diminum dimuntahkan. Tidak
ada penurunan BB, perasaan haus
(+)
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- HEG saat hamil anak pertama
- Belum pernah di operasi, riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-)
penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (+) Ibu, riwayat DM (-), alergi (-) penyakit jantung.

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur, banyaknya
pendarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari
HPHT 10 11 - 2016
TP 17 8 - 2017
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 24 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang
adalah 25 bulan.

Riwayat Kontrasepsi :
(-)
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Tahu Penolon
Umur Jenis Jenis Keadaan
N n Tempat g
kehamil Persalin Kelamin Anak
o Partu Partus Persali
an an Anak/ BB Sekarang
s nan

Spontan
1 2014 Rumah Aterm pervagin Dukun P/3000 H
am

2 2017 Hamil Ini - - - - -

 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 150 cm/ 53 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 24 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler &
aksiller, pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae
albicans (+)
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
Perut membesar sesuai usia
Inspeksi kehamilan, linea nigra
hiperpigmentasi, striae albicans
(+), bekas operasi (-)

Leopold I : TFU :
balllotement teraba
Palpasi

Tidak dilakukan
VT

DJJ -, HIS -
 Laboratorium
Hb : 13,6 g/dl
WBC : 8.000/mm3
HCT : 39 %
PLT : 369.000/mm3
BT : 3
CT : 8
GDS : 136 mg/dl
Ur : 31,8
Cr: 0,6
Protein : -
 Diagnosis
G2P1001A000 gravid 15-16 minggu,
janin tunggal hidup intrauterin +
Hiperemesis Gravidarum Stadium 2
 WAKTU OBSERVASI

9/02/2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

22.00 WITA pemeriksaan fisik :
S: Mual dan muntah sejak 1 minggu.
O: KU sedang
TD: 120/80 mmHg, N: 98x /menit, adekuat, regular, RR:
20x/menit, Suhu: 36,5 C (per axiller)
Inspeksi: Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea
nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
Palpasi:
Leopold I : TFU: Ballotement teraba
DJJ - , HIS -
A: G2P1001A000 gravid 15-16 minggu, janin tunggal hidup
intrauterin + Hiperemesis Gravidarum stadium 2
P: konsul dr. SP. OG:
IVFD RL 20 tpm
Drip Neurobion 1 amp/24 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Antasida syr 3x1 cth
Asam folat 1 tab/24 jam
 WAKTU OBSERVASI
13.00 WITA S: mual (+), muntah (-)
O:
TD: 110/70, N: 76, RR: 20, Temp : 36,1

A: G2P1001A000 gravid 15-16 minggu, janin tunggal hidup

intrauterin + Hiperemesis Gravidarum stadium 2

P:
Pasien pindah keruang Mawar nifas
PASIEN 2
 Anamnesis
Ny. E/ 32 tahun/ Masuk VK tanggal 6
Maret 2017 jam 04.20 Wita/ G2P1001A000
gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine + kala satu fase aktif + PEB

Keluhan Utama:
Perut kencang kencang sejak 4 jam
SMRS
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh perut kencang
kencang sejak 4 Jam SMRS, keluhan
tersebut disertai keluarnya air air
dan lendir yang bercampur darah
dari jalan lahir.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Belum pernah di operasi, riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-)
penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (+), riwayat DM (-), alergi (-) penyakit jantung (-).

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lamanya haid 7 hari, banyaknya
pendarahan 3-4 kali ganti pembalut wanita/hari
HPHT 11 6 - 2016
TP 18 3 - 2017
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 21 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang
adalah 12 Tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Pil KB selama 2 Tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Tahu Penolon
Umur Jenis Jenis Keadaan
N n Tempat g
kehamil Persalin Kelamin Anak
o Partu Partus Persali
an an Anak/ BB Sekarang
s nan

1 2008 BPS Aterm Spontan Bidan L/ 3100 H

Hamil
2 2017
sekarang
 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 146 cm/ 66 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler &
aksiller, pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae
albicans (+)
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
Perut membesar sesuai usia
Inspeksi kehamilan, linea nigra
hiperpigmentasi, striae albicans (+)

TFU : 36 cm
Leopold I : bokong
Palpasi
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan

VT
normal, portio tebal lunak,
dilakukan pembukaan lengkap, Kepala
Hodge 3, ketuban (-).
DJJ 130x/menit , HIS + 3x10: 40-45, TBJ
3.720
 Laboratorium
Hb : 13,8 g/dl
WBC : 20.300/mm3
HCT : 42 %
PLT : 235.000/mm3
BT : 3
CT : 8
GDS : 123 mg/dl
Ur : 20,0
Cr: 0,5
Protein : +3
 Diagnosis
G2P1001A000 gravid 38-39 minggu,
janin tunggal hidup intrauterine + kala
satu fase aktif + PEB
 WAKTU OBSERVASI

6/03/2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

04.20 WITA pemeriksaan fisik :
S: perut kencang kencang sejak 4 Jam SMRS, keluhan
tersebut disertai keluarnya air air dan lendir yang
bercampur darah dari jalan lahir.
O: KU sedang
TD: 150/100 mmHg, N: 85x /menit, adekuat, regular, RR:
20x/menit, Suhu: 36,2 C (per axiller)
Inspeksi: Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea
nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
Palpasi:
TFU : 36 cm
Leopold I : bokong; Leopold II : punggung kiri; Leopold
III : presentasi kepala; Leopold IV : sudah masuk PAP
DJJ 130x/menit , HIS + 3x10: 40-45, TBJ 3.720
Periksa dalam vagina:
Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak,
pembukaan lengkap, Kepala Hodge 3, ketuban (-).
A: G2P1001A000 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine + kala satu fase aktif + PEB
P: konsul dr. SP. OG:
IVFD RL drip MgSO4 sesuai protap
 WAKTU OBSERVASI
04.30 WITA S:-
O:
TD: 150/100, N: 100, RR: 20, Temp : 36,5
DJJ 130x/menit
A:
G2P1001A000 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine + kala satu fase aktif + PEB
P:
Pimpin persalinan

6/03/2017 Laporan Persalinan:

04.30 WITA
Bayi lahir spontan, JK perempuan, A/S : 8/9, BB 3000gr;
PB 48, a/c : +/-
Inj. Oxytosin 1 amp, lakukan PTT, plasenta belum lahir.
Berikan inj oxytosin kedua dan melakukan manual
plasenta, plasenta lahir spontan lengkap.

Terapi post partum:

Cefadroxyl 3x500mg (po)
Asam mefenamat 3x500 mg (po)
Nifedipine 3x 20mg (po)
Biosanbe 1x1 tab (po)
TERIMAKASIH