HEART FAILURE

Dr Budi Arief Waskito SpJP FIHA

definisi

Gagal Jantung / Heart

Failure merupakan
penyakit progresif,
kronis, karena otot
jantung tidak mampu
memompa cukup darah
dari jantung untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan oksigen
seluruh tubuh.

Heart failure
menyebabkan jantung
membesar
Definisi baru:

Suatu sindroma klinik yg disebabkan oleh suatu

kelainan jantung, sehingga jantung tidak mampu
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, dapat
dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural
dan hormonal
Pembagian :
1. Forward dan backward
2. Sistolik dan diastolik
3. High output dan low output
4. Kiri dan kanan
5. Akut dan kronis
Patofisiologi
1. Gagal miokardium, yang ditandai oleh
menurunnya kontraktilitas

2. Respon sistemik thd menurunnya fungsi

miokardium
Meningkatnya aktivasi sistem simpatetik
Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
Vasokonstriksi arteri renalis
Etiologi
1. Penyakit Miokard : PJK, HT,
cardiomyopathi, miokarditis
2. Penyakit katub
3. Penyakit jantung kongenital
4. Penyakit perikardium
5. Aritmia
6. Penyakit lain :
Anemia
Hipertiroid
Peny. Paru gagal jantung kanan
Heart Failure / Gagal Jantung
Istilah gagal jantung bukan berarti jantung tidak dapat bekerja,
tetapi arti sebenarnya adalah bahwa jantung tidak dapat
memompa secara normal.
Tubuh manusia memerlukan darah yang dipompa dari jantung
ke seluruh tubuh untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi yang
terdapat di sel-sel darah.
Apabila terjadi HF, maka jantung menjadi lemah, tidak dapat
mensuplai sel-sel tubuh dengan darah yang cukup. Hal ini
menimbulkan gejala fatigue dan sesak napas. Serta sulit
melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan, naik tangga,
HF merupakan penyakit yang serius serta sulit untuk
disembuhkan. Tetapi pasien dengan HF dapat tetap menikmati
hidupnya apabila diterapi dengan benar dan menjalani hidup
sehat.
Left-sided heart failure
Jantung memompa darah yang kaya oksigen dari paru-
paru ke atrium kiri, kemudian ke ventrikel kiri, yang
akhirnya dipompa ke seluruh tubuh.

Kekuatan pompa jantung terbesar berasal dari ventrikel

kiri, jadi ukurannya lebih besar daripada bilik jantung
lainnya dan esensial untuk fungsi jantung normal.

Pada left-sided atau left ventricular (LV) heart failure,

jantung bagian kiri harus bekerja lebih keras untuk
memompa darah dalam jumlah yang sama.
Left-sided heart failure
Ada 2 jenis left-sided heart failure. Masing-2
tatalaksananya berbeda

Systolic failure: ventrikel kiri tidak mampu berkontraksi

secara normal. Jantung tidak dapat memompa dengan
kekuatan yang cukup untuk mendorong darah ke sirkulasi.

Diastolic failure (disebut juga dengan diastolic

dysfunction): ventrikel kiri tidak dapat relaksasi secara
normal (karena ototnya menjadi kaku). Jantung tidak
dapat mengisi darah dengan cukup selama periode
resting diantara tiap denyutan
Gagal jantung kiri
Gangguan fungsi ventrikel kiri

Cardiac output
Volume akhir diastolik

Bendungan & tekanan meningkat di atrium kiri

Bendungan & peningkatan tekanan di art & vena
pulmonalis

Bendungan paru
ANAMNESA:
1. Dyspnea on effort (DOE)

tu ok Gagal jantung kiri

Klasifikasi (NYHA) :
Class 1 : tanpa limitasi aktifitas
Class 2 : aktifitas sehari-hari sesak
Class 3 : < aktifitas sehari-hari
Class 4 : dyspnea saat istirahat
Non spesifik, dapat ok :
PPOM, anemia, astma, hipertiroid, obesitas
2. Orthopnea

Berbaring sesak
Duduk berkurang
Cukup spesifik pada gagal jantung
Dapat terjadi pada peny. Paru, asites
Berat-ringan
jumlah bantal tidur
tidur duduk
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea
(PND)
Tiba-tiba terbangun dari tidur terlentang ok sesak
Sering dijumpai pada decompensasi cordis
Sangat spesifik
Untuk mengurangi sesak duduk
4. Trepopnea

Sesak bila miring ke kiri

Right-sided heart failure
Jantung memompa darah yang kembali ke jantung melalui vena ke
atrium kanan ke ventrikel kanan. Ventrikel kanan kemudian
memompa darah kembali ke paru-paru untuk diisi dengan oksigen.

Right-sided or right ventricular (RV) heart failure dapat berdiri

sendiri, atau merupakan akibat dari left-sided failure.

Apabila terjadi kegagalan ventrikel kiri, maka akibatnya akan terjadi

peningkatan tekanan cairan yang ditransfer kembali ke paru-paru,
sehingga membebani ventrikel kanan. Apabila jantung kanan tidak
kuat memompa, maka darah akan terbendung di sistem vena. Hal
ini menyebabkan pembengkakan tungkai dan kaki.
Gagal jantung kanan
Gangguan fungsi ventrikel kanan

Cardiac output ventrikel kanan
Tekanan akhir diastolik

Bendungan dan peningkatan tekanan di atrium
kanan

Bendungan dan peningkatan tekanan di vena
sistemis
Gejala klinis gagal jantung kanan
1. Anamnesa
Kaki bengkak, lemah, perut membuncit, gg
GIT

2. Pemeriksaan fisik
JVP
Hepatomegali
Asites
Edema tungkai
Tanda-tanda khusus sesuai etiologi :
Mis : peny. katub
peny. paru
JVP = jugular venous
pressure
Edema
Ascites
Stadium / Klasifikasi HF

HF diklasifikasikan berdasarkan keluhan pasien.

Tabel berikut ini memuat klasifikasi New York Heart

Association (NYHA) Functional Classification.

Dibagi dalam 4 kategori berdasarkan pada limitasi

aktifitas fisik
New York Heart Association (NYHA) Functional
Classification

Kapasitas Fungsional: Kondisi pasien dengan penyakit jantung saat

Klas
aktifitas fisik
Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak ada limitasi aktifitas fisik.
I Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea
atau nyeri angina.

Pasien penyakit jantung dengan limitasi ringan aktifitas fisik. Tidak ada
II masalah saat istirahat. Aktivitas fisik sehari-hari menyebabkan fatigue,
palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.

Pasien penyakit jantung dengan limitasi aktifitas fisik. Tidak ada masalah
III saat istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan daripada aktivitas sehari-
hari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Gejala
IV
HF atau sindroma anginal dapat timbul walaupun dalam keadaan istirahat.
Objective assessment

Kelas Pemeriksaan
No objective evidence of cardiovascular disease. Tidak ada keluhan dan
A
tidak ada limitasi pada aktivitas sehari-hari.
Objective evidence of minimal cardiovascular disease. Pada aktivitas fisik
B
sehari-hari timbul keluhan ringan. Normal saat istirahat.
Objective evidence of moderately severe cardiovascular disease. Pada
C aktivitas fisik yang lebih ringan, akan timbul keluhan. Hanya bisa normal
saat istirahat.
Objective evidence of severe cardiovascular disease. Sama sekali tidak
D
dapat melakukan aktivitas fisik. Saat istirahat pun timbul keluhan.
Gejala Klinis Heart Failure
Akibat akumulasi cairan tubuh:
Dyspnea (gejala yang paling dominan)
Edema
Hepatic congestion
Ascites
Orthopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)

Akibat penurunan cardiac ouput:

Fatigue
Lemah
Tanda dan Gejala HF
Tanda Gejala Keluhan
Sesak napas (dyspnea) Sesak napas saat aktivitas,
saat istirahat, atau saat tidur,
sehingga sering terbangun.
Sesak napas saat berbaring
sehingga memerlukan
beberapa bantal. Tidur tidak
nyenyak dan merasa letih
dan cemas.
Batuk atau wheezing Batuk dengan sputum putih Cairan tubuh pada paru-paru
atau merah muda karena
darah.
Keterangan
Darah kembali ke vena
pulmonary (pembuluh darah
yang mengembalikan darah
dari paru-paru ke jantung)
karena jantung tidak dapat
mensuplai. Hal ini
menyebabkan bocornya
cairan tubuh ke paru-paru.
Tanda dan Gejala HF (lanjutan)
Tanda Gejala Keluhan
Menumpuknya cairan di Bengkak pada kaki, tungkai,
jaringan tubuh (edema) atau abdomen atau berat badan
meningkat.
Sepatu terasa sempit
Lelah, fatigue Selalu merasa lelah sepanjang
hari dan tidak dapat melakukan
aktivitas rutin, seperti
berbelanja, naik tangga,
membawa barang belanjaan atau
berjalan
keterangan
Apabila aliran darah keluar
jantung melambat, darah akan
kembali ke jantung melalui
vena, menyebabkan cairan
tubuh menumpuk di jaringan.
Ginjal tidak dapat membuang
sodium dan cairan tubuh
sehingga terjadi retensi cairan di
jaringan
Jantung tidak dapat memompa
darah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan
tubuh. Tubuh tidak mengalirkan
darah ke organ yang tidak vital,
terutama otot tungkai, dan
mengalirkan darah ke jantung
dan otak.
Tanda dan Gejala HF (lanjutan)
Tanda Gejala Keluhan keterangan
Tidak nafsu makan, nausea Perut terasa penuh atau sakit Sistem digestive hanya
perut menerima sedikit darah,
sehingga menimbulkan
keluhan GIT.

Bingung, tidak dapat Sering lupa dan disorientasi. Perubahan senyawa tertentu
berpikir dengan baik dalam darah, seperti sodium,
dapat menyebabkan
kebingungan

Peningkatan denyut jantung Palpitasi, merasa berdebar- Untuk memperbaiki

debar. kemampuan pompa, maka
jantung akan berdenyut
lebih cepat
Faktor Risiko HF

Usia
Pada lanjut usia terjadi penurunan kemampuan pompa jantung,
tetapi HF menyebabkan memburuknya keadaan jantung karena
memaksa jantung bekerja keras.
Merokok
BB >
Makanan berlemak dan tinggi kolesterol
Tidak olahraga
Pemeriksaan HF

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium darah
Rontgen
EKG
Echocardiography
Treadmil (Exercise Stress Test)
Radionuclide Ventriculography atau Multiple-Gated
Acquisition Scanning (MUGA)
Kateterisasi Jantung
Pemeriksaan fisik pada Heart Failure
S3 gallop
Sensitifitasnya rendah, tetapi paling spesifik
Tubuh dingin, pucat, ekstremitas sianotik
Takikardi, diaphoresis dan vasokonstriksi perifer
Pemeriksaan paru didapatkan ronki dan penurunan bunyi
napas (efusi)
JVP (jugular venous pressure) meningkat
Edema pada tungkai
Ascites
Hepatomegaly
Splenomegaly
PMI bergeser
Denyut apeks bergeser ke lateral midclavicular line menunjukkan terjadi
pembesaran ventricular kiri
Cara memeriksa Jugular Venous Pressure
Pemeriksaan Lab pada Heart Failure
Darah lengkap
Anemia dapat mencetuskan heart failure
Elektrolit dan kreatinin
Sebelum memberi terapi diuretik
Gula darah puasa
Untuk evaluasi kemungkinan adanya diabetes melitus
Tes Thyroid
Thyrotoxicosis dapat menyebabkan A. Fib,
Hypothyroidism dapat menyebabkan HF.
Zat besi
hereditary hemochromatosis dapat menyebabkan heart failure.
ANA
Untuk mencari kemungkinan lupus
Virus
Untuk mencari virus mycocarditis
Foto thorax pada Heart Failure

Cardiomegaly
Cephalization of the pulmonary vessels
Kerley B-lines
Pleural effusions
Cardiomegaly
Pulmonary vessel congestion
Pulmonary Edema due to Heart Failure
Kerley B lines
 Electrocardiogram (EKG / ECG )
Mesin EKG merekam irama jantung, frekwensi denyut dan konduksi
elektrikal
Apakah ada serangan jantung
Apakah ventrikel kiri menebal
Apakah irama jantung abnormal

Echocardiography ("echo")
Pemeriksaan ultrasound yang menggunakan gelombang suara untuk
memeriksa struktur dan pergerakan jantung
Dapat untuk melihat bilik jantung dan katub jantung
Hasil: gambar yang dihasilkan echo berupa ketebalan otot jantung
dan bagaimana kemampuan jantung memompa.
Pemeriksaan Jantung lanjutan pada Heart
Failure
Exercise Testing
Sebagai evaluasi awal pada semua pasien CHF.

Coronary arteriography
Dilakukan pada pasien heart failure dengan gejala angina
atau significant ischemia
Dilakukan pada pasien dengan nyeri dada yang belum
diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan suspek
coronary artery disease yang tidak disertai angina.
Pengukuran cardiac output, derajat left ventricular
dysfunction, dan left ventricular end-diastolic pressure.
Penatalaksanaan -tujuan
Primer
Meningkatkan kualitas hidup
Meningkatkan harapan hidup

Subsider
Mengurangi keluhan
Meningkatkan kapasitas latih
Mengurangi aktifasi neuroendokrin
Memperbaiki hemodinamik
Mengurangi aritmia
Penatalaksanaan strategi-
1. Tentukan etiologi
2. Tentukan faktor pencetus
3. Tentukan klasifikasi
4. Lakukan koreksi etiologi, mis:
PJK PTCA
CABG

peny. Katub valvuloplasty

ganti katub
5. Penatalaksanaan non farmakologis

a. Latihan fisik & rehabilitasi

b. Intervensi psikologik & perilaku

c. Edukasi pasien dan strategi mandiri

a. Latihan fisik & Rehabilitasi

Istirahat bila GJ klas IV

Latihan 4 jam/minggu selama 4-6 bulan (klas I-III)
Latihan fisik memperbaiki kapasitas latihan max /
submaximal
Latihan fisik mengurangi aktivasi saraf simpatis
Latihan fisik memperlambat progresi disfungsi ventrikel
kiri
b. Intervensi psikologis & perilaku

Latihan relaksasi, meditasi, menurunkan stress

Perubahan pola hidup lebih teratur, baik

c. Edukasi pasien & Strategi Mandiri
Pengaturan berat badan
Kontrol asupan garam
Hindari cairan berlebihan
Menghentikan kebiasaan buruk (merokok, minum alkohol)
Meningkatkan kepatuhan berobat
Membuat pasien mampu memahami seluk-beluk
penyakitnya & penanganan awal
Obat

1. Loop diuretics
2. ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)
3. Beta blockers
4. Digoxin
5. Hydralazine, Nitrate
6. Potassium sparing diuretics
Diuretic

Loop diuretics
Furosemide, buteminide
Untuk mengontrol cairan tubuh dan menurunkan keluhan pasien

Potassium-sparing diuretics
Spironolactone, eplerenone
Meningkatkan diuresis
Mempertahankan potassium
Memperbaiki harapan hidup pada CHF
ACE inhibitor

Memperbaiki harapan hidup pada HF berat

Titrasi

Enalapril mulai dgn 2.5 mg po BID

Captopril mulai dgn 6.25 mg po TID
Lisinopril mulai dgn 5 mg po QD

Bila intoleransi, ganti dengan ARB

ACE Inhibitor
Indikasi
Semua pasien HF
Terapi lini pertama (bersama dg beta-bloker) untuk HV klas1-4 NYHA
Kontraindikasi
Riwayat angioneurotic edema
Perhatian
Gangguan fungsi renal (creatinine > 2.5 mg/dL atau221 mol/L) atau
hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)
Hipotensi (Sistolik < 90)
Interaksi obat
Suplement K+ / K sparing diuretik (termasuk spironolakton)
Hindari NSAIDS
AT1-receptor bloker
Diuretics, ACE Inhibitors
Reduce the number of sacks on the wagon
Beta blocker
Beta blocker tertentu (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)
dapat memperbaiki harapan hidup NYHA HF klas II-III HF,
bahkan klas IV.

Kontraindikasi
Denyut jantung <60 x/menit
Bradikardi
Hipoperfusi perifer
COPD
Asma
PR interval > 0.24 sec, 2nd or 3rd degree block
-Blockers
Limit the donkeys speed, thus saving
energy
Hydralazine + Nitrat

Dosis
Hydralazine: mulai 25 mg po TID, titrasi sampai 100 mg po TID
Isosorbide dinitrate: mulai 5 mg po TID/QID

Menurunkan mortalitas
Menurunkan hari opname, dan
Memperbaiki kualitas hidup
Digoxin

Untuk mengontrol keluhan HF seperti fatigue, dyspnea,

exercise intolerance

Menurunkan hari opname pada HF, tetapi tidak

mempengaruhi angka mortalitas
Digitalis and Inotropic Agents
Compounds
Like the carrot placed in front of the donkey
Spironolactone
Indikasi
Semua pasien dengan keluhan HF sedang-berat
Terapi lini ke-2 (setelah ACE inhibitors dan beta-blockers)
pada pasien HF NYHA klas III-IV

Hati-hati pada:
Disfungsi renal (creatinine > 221 mol/L or 2.5 mg/dL)
Hiperkalemia (K+ > 5.0 mmol/L)
Spironolactone
Mulai dosis 25 mg sekali sehari (12.5)
Cek lab darah pada minggu ke 1, 4, 8 dan 12; bulan ke 6,
9 dan 12; kemudian setiap 6 bulan

Apabila K+ meningkat sampai 5.5-6.0 mmol/L atau

kreatinin meningkat sampai 2.5 mg/dL (221 mol/L)
turnkan dosis 25 mg selang sehari dan monitor lab darah
dengan ketat

Bila K+ meningkat > 6.0 mmol/L atau kreatinin neingkat

sampai > 4.0 mg/dL (354 mol/L), stop spironolactone
Statin

Statin diberikan untuk CHF sebagai prevensi sekunder

penyakit kardiovaskuler

Hasil penelitian menunjukkan hasil lebih baik pada HF

yang diberi terapi statin
Memperbaiki LVEF
Reversal of ventricular remodeling
Menurunkan marker inflamasi (CRP, IL-6, TNF-alphaII)
Obat kontraindiaksi untuk HF

NSAIDS
Dapat memperburuk preexisting HF

Thiazolidinediones
rosiglitazone dan pioglitazone
Menyebabkan retensi cairan yang mengeksaserbasi HF

Metformin
Meningkatkan risiko terjadinya lethic lactic acidosis
Implantable
Cardioverter-
Defibrillators
untuk HF
Takikardi ventrikular
menyebabkan
kematian mendadak
pada HF.
1/3 mortalitas HF
disebabkan karena
sudden cardiac
death.
Pasien dengan
kardiomiopati
iskemik atau non-
iskemik, NYHA class
II to III HF, dan LVEF
35%, indikasi
untuk implantable
cardioverter-
defibrillator (ICD)
sebagai prevensi
primer SCD.
62

Various targets for therapies used in the

management of acute decompensated heart failure
Terima kasih