Anda di halaman 1dari 37

PERAWATAN LUKA GANGGREN

DIABETIKUM

PERAWATAN
LUKA GANGREN
DIABETIKUM
OLEH: Ns MADE MURTINI, SKep
1. PENDAHULUAN
Diabetes Militus ( DM) adalah penyakit gangguan
metabolisme karbo-hidrat ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah dengan berbagai komplikasi salah
satunya adalah luka ganggren komplikasi
kronis, umumnya terjadi pada kaki.

Study di USA 75% penyandang DM memiliki


masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya
harus menjalani rawat mondok. Study tersebut juga
menyebutkan 50 75% beresiko menjalani amputasi
( Bruner and Sudrth 2001).
PENDAHULUAN , lanjutan..
Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 )
menyebutkan perawatan luka ganggren
membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu
penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan

DM melibatkan sistem multi organ yang akan


mempengaruhi proses penyembuhan luka
seperti : Hipertensi, hiperglikemia,
hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular
(stroke, penyakit jantung koroner), gangguan
fungsi ginjal perlu dikendalikan
2. DEFINISI
Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien
DM, akibat Neuropati yang menyebabkan hilangnya sensasi,
bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan
penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan


nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli
pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga
supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses
implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga,
kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative
( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolik seperti DM ( Tabet,
1990).
3. PATOFISIOLOGI LUKA GANGGREN
DIABETIS MELITUS

Neuropati P sistem imun Vaskuler

- Motorik Kemampuan leukosit makro vaskuler mikro vakuler mikro


- sensorik membunuh bakteri arteriosklerosis penipisan dinding
kapiler pemb darah
- otonom

p Infeksi penyumbatan p aliran darah


aliran darah

iskemia edema

Ulserasi ganggren
4. PENGKAJIAN LUKA GANGREN DIABETIK

Pengkajian dilakukan secara


holistiK, komprehensif meliputi bio
psiko sosial dan spiritual dengan
metode inspeksi, palpasi.

Tahapan pengkajian luka


ganggren lihat tabel berikut :
Pengkajian luka, lanjutan

Lokasi & letak luka

Status infeksi
Stadium luka

Luka ganggren diabetik

Status neurologi Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler
a. Pengkajian lokasi & letak luka penting
sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab
tejadinya luka dan memudahkan educasi pada
pasien, sehingga kejadian luka dapat
diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik.
pasien datang ke RS dengan letak luka
pada mata kaki, kemungkinan
contoh penyebabnya adalah
pemakaian sepatu yang terlalu
sempit ( ketat)
terjadi penekanan oleh sepatu.
b. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sbb:

1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)


stadium I, II,III, dan stadium IV

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands


wounncare consultant society,1984) :
Red ,Yellow, Black

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :


a). Superficial ulcers:
Stadium :0
Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan
baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki
yang menonjol / charcot arthropathies.
Stadium :I

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga


dermis & kadang tampak tulang menonjol.
Stadium II

b. Deep Ulcers :

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau


tendo disertai goa.
Stadium III

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar


abses atau infeksi hingga tendon
Ganggren

Stadium IV

Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).


c. Bentuk & Ukuran Luka

Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan


pengukuran 3 dimensi atau dengan m

photographer kemajuan proses


penyembuhan luka.
alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.

Jika mengukur kedalam luka / goa pada


Contoh
luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi /
pinset steril)
Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi:

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur panjang, lebar,


kedalamam luka, menilai ada/ tidaknya goa ( sinus track atau
undermining) ciri khas luka ganggren diabetik.

Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril


dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.

12
11 1
10 2
b)
9 3 c)

8 4

7 6 5 a) 2 CM Di Jam 4
Keterangan :
a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 4 dengan kedalaman luka 2 cm
b). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm
c). 1 cm : adalah kedalaman luka.
d. Status Vaskuler.
1) Palpasi.
Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan
dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi
( arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia)
terkadang sulit diraba, dapat menggunakan ultra sonic
dopler.

2) Capillery Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
( ektremitas bawah), tampak warna kemerahan atau
putih pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya
atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40
detik).
Batasan nilai capileri refile
Dasar memperkirakan
kecepatan aliran darah
( perpusi )

Normal : 10 -15 detik.


Iskemia ringan : 15 - 25 detik
Iskemia berat : 25 - 40 detik
Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk
e. Edema
Menilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus.

Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat


kemerahan atau mengkilat, edema menunjukkan gg
aliran darah.
Tingkat edema

0 0,6 cm : + 1 ( medle)
0,6 1,2 cm: + 2 ( moderate)
1,2 2,5 cm: +3 ( severe )
f. Temperatur Kulit

Memberi informasi tentang kondisi


perfusi jaringan, fase inflamasi serta
merupakan variable penting dalam
menilai adanya peningkatan atau
penurunan perfusi jaringan

Lakukan palpasi / Tempelkan punggung


tangan pada kulit sekitar luka &
membandingkan dengan kulit bagian
lain yang sehat.
g. Status Neurologi
Menilai fungsi saraf motorik, sensorik, dan otonom.

Status motorik inspeksi bentuk kaki, kallus


resiko luka.

Penilaian sensorik palpasi pada jari2 satu


persatu baal, kesemutan ( anjurkan pasien
untuk memejamkan mata) , menilai sensitivitas pada
ekstremitas bawah.

Penilaian otonom inspeksi pada kaki secara


seksama : kekeringan, luka/lecet, kulit terkelupas
akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kering)
h. Infeksi.
Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme patogen yang paling sering muncul pada
luka ganggren , adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.

Infeksi Sistemik: pemeriksaan laboratorium


peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih
dari batas normal, peningkatan / penurunan
suhu tubuh.

Lokal Insfeksi: peningkatan jumlah eksudat, bau tidak


sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/
slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka, suhu
hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.
Infeksi cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)
X-rays

Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren (


sangat berbahaya & menular) gunakan alat
pelindung diri.

Pemerikasaan kultur pus / darah rekomendasi


pemberian antibiotika oleh dokter

Tehnik pengambilan pus


kultur pada luka ( zigzag)
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kemungkinan diagnosa
keperawatan :

Infeksi / perluasan infeksi b/d neurovati,


menurunnya kemampuan lekosit dalam
menghancurkan mikroorganisme, gg vaskularisasi
sekunder terhadap diabetis melitus.

Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap


perawatan kaki/ luka gangren diabetik, resiko
amputasi.
6.INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan bertujuan :

a) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

b) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab/ moist


( Chevy et al, 1995)

c) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control faktor penyerta)

d) Tingkatkan edukasi pada pasien

e) Tindakan kelaborasi : penanganan infeksi, debridemen, tindakan


bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
7. Implementasi
( pengelolaan luka ganggren diabetik)
a). Pencucian luka
Tujuan :
meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan
Menghindari/mengurangi infeksi
Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka yang berlebihan,
sisa balutan.
Cairan Pencuci
luka

Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka


adalah cairan nontoksik Nacl 0,9%.
Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya digunakan
pada jaringan nekrotik, tidak untuk jaringan granulasi.
Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya digunakan saat
luka terinfeksi lakukan pembilasan kembali dg Nacl
0,9%.
b. Debridement ( nekrotomi )
Suatu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka.

Tujuan Debridement

Mengevakuasi bakteri kontaminasi,


Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan,
Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi lokal
Mengurangi beban tekanan (offloading)
Debridement, lanjutan..
Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan
nekrotik/ slough yang menempel pada luka
( peristiwa autolysis )

Debridement autolisis

Terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka.


Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik
endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan
nekrotik.

Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid


dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal
bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.
Debridement, lanjutan..
Mengurangi beban tekanan
(off loading)

Upaya off loading berdasarkan penelitian


terbukti dapat mempercepat
kesembuhan ulkus.
Metode off loading yang sering digunakan
adalah: mengurangi kecepatan saat
berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi
roda, alas kaki.
Menjadi perhatian keperawatan
c. Pemilihan jenis balutan/ dressing
Prinsif Dressing

Menciptakan suasana luka dalam keadaan lembab


sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.
Faktor pemilihan
dressing

Tipe ulkus, Eksudat, infeksi, Kondisi kulit sekitar dan biaya.

Jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti:


hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba dll.

Dressing mampu memberikan lingkungan luka yang lembab

Dressing mampu menjaga tepi luka tetap kering, sambil tetap


mempertahankan luka bersifat lembab
Faktor pemilihan dressing

Dressing dapat mengendalikan eksudat dan tidak


menyebabkan maserasi pada luka
Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan
bersifat tidak sering diganti
Dalam menggunakan dressing, kompres dapat
menjangkau rongga / goa luka

Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara


lain: Absorbent dressing , Hidro actif gel (duoderm gel ),
Hidro colloid ( Cost tinggi )

Untuk meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa


steril biasa ( conventional) madu sebagi topical
terapi ( jervis, DC, 2003).
.
7. EDUCASI
Hal penting yg menjadi
pertimbangan dalam educasi

Diberikan dg instruksi tertulis & verbal secara


bersamaan & mempergunakan media.

Lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan


yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang
perawatan ( perawatan di rumah)

Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan


berulang-ulang)
EDUCASI, lanjutan.
Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat
pasien dan keluarganya.

Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.

Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh


pasien dan keluarga.

Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan


lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.
8. EVALUASI

Menilai progresifitas proses penyembuhan luka.

Perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai melakukan


tindakan perawatan luka.

Evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg.

Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan


seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh.
EVALUASI, lanjutan..

Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui


pengukuran.

Hal hal yang dapat menyebabkan gagalnya


proses penyembuhan luka :
Kondisi fisik & mental pasien, adanya gas
ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik
tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah
belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap
program diit), kurang adequatnya support nutrisi.
9.KESIMPULAN
Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis
yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan
neuropati, vaskuler dan penurunan daya / imunitas tubuh

Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan


perawatan luka secara professional, terintegrasi antara
tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga
melalui pendekatan proses keperawatan.

Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan


tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka
sampai dengan pemilihan jenis balutan/dressing yang
tepat serta melakukan evaluasi secara terus menerus
dg pengukuran yg obyektif.
KESIMPULAN, lanjutan..
Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu
perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan
media, factor pendukung, & penghambat serta
mempergunakan secara maximal sumber daya yg
dimiliki oleh pasien.

Daptar pustaka
1. American Diabetes Association. Preventive care in people with
diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S78-S79

2. Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas


Kedokteran Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.

3. Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit .


Jakarta
TERIMAKSIH , SEMOGA
BERMANFAAT