Anda di halaman 1dari 71

04/26/17

Refreshing CST
Koinfeksi TB HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV

ART CARE SUPP


1.
PENDAHULUAN

DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV

04/26/17 Refreshing CST 2


2. Epidemiologi ko-infeksi
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

TB-HIV
1/3 ODHA terinfeksi TB
TB merupakan IO terbanyak dan
penyebab kematian utama pada
ODHA
40 % kematian ODHA terkait
HIV ART CARE HIV

dengan TB

Refreshing CST 04/26/17


Infeksi TB vs Penyakit TB (TB


HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

aktif)
Infeksi TB organisme ada, tetapi
bersifat dormant (tidur), tdk dpt
menginfeksi orang lain
Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
HIV ART CARE HIV

Setiap orang dgn TB aktif dapat


menginfeksi 10-15 orang/ tahun
Refreshing CST 04/26/17
HIV dgn risiko Infeksi TB

HIV + TB aktif

HIV + dgn TB aktif


04/26/17 Refreshing CST 5

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT
Kapan infeksi TB menjadi
penyakit?
Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun
pertama setelah infeksi
Jika orang menjadi
immunocompromised
HIV
Kanker
Khemoterapi
Diabetes yang tidak terkontrol
HIV ART CARE HIV

Malnutrisi

Refreshing CST 04/26/17



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

3. Interaksi TB-HIV
TB mempercepat perjalanan infeksi
HIV
Pasien dgn koinfeksi TB-HIV
mempunyai viral load sekitar 1 log
lebih besar daripada pasien tanpa TB
Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-
HIV k.l. 4 x lebih besar daripada
HIV ART CARE HIV

pasien dengan hanya TB sendiri

Refreshing CST 04/26/17



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Interaksi TB-HIV
HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV
5 % pada pasien tanpa HIV
Risiko reaktifasi infeksi TB:
2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn
HIV
HIV ART CARE HIV

< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa


HIV
Refreshing CST 04/26/17
Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
04/26/17
Mortalitas
Refreshing CST 9

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

HIV ART CARE HIV

Refreshing CST
replication
TB increased HIV viral

04/26/17
TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

04/26/17 Refreshing CST 11



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Masalah

Tuberkulosis kedaruratan global


Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi
HIV yg tinggi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
Ke-2 penyakit memerlukan perawatan
HIV ART CARE HIV


jangka panjang
Refreshing CST 04/26/17

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

4. DIAGNOSIS TB
Riwayat penyakit (anamnesis)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sputum
Foto Toraks
Tes Tuberkulin
Kecurigaan
HIV ART CARE HIV

Refreshing CST 04/26/17


Gejala Penyakit TB aktif

Batuk > 2 minggu Keringat malam


(memproduksi Lemas
sputum)*
Napsu makan
Nyeri dada*
menurun
Hemoptysis*
Berat badan
Demam
menurun atau tidak
Menggigil naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

04/26/17 Refreshing CST 14


Diagnostik Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan laboratorium
BTA 3 kali
Kultur
Identifikasi
Pemeriksaan BTA negatif , TB belum
dapat disingkirkan
Kultur darah bisa positif
20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

04/26/17 Refreshing CST 15


Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40 HIV lanjut
30
20
10
0
04/26/17 Refreshing CST 16
Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever


Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB
BB

Hapusan Sering positif Sering negatif


(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:


Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >

04/26/17 Refreshing CST 17


Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4 Atypical


PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4

04/26/17 Refreshing CST 18


Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)

04/26/17 Refreshing CST 19


Infiltrat interstitial

04/26/17 Refreshing CST 20


Limfadenopati hilar

04/26/17 Refreshing CST 21


TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis


1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Aspirasi jarum halus
Dpt menjadi abses Biopsi
G/ lain: - demam
- keringat malam
- nafsu makan
2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan
Sesak napas
G/ lain yg berhubungan
dengan organ yg terkena

04/26/17 Refreshing CST 22


TB ekstra paru, lanju

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis


3. Efusi pleura TB Rongga Sesak napas, nyeri dada, Foto toraks:
pleura demam perselubungan
homogen
Pungsi aspirasi
4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran Pungsi lumbal
kaku kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya
5. Efusi Perikardium Lemah, pusing, nyeri Foto toraks
perikardium TB dada, napas pendek, EKG
nyeri hipokondrium, kaki Echocardiography
bengkak Perikardiocentesis

04/26/17 Refreshing CST 23


TB ekstra paru, lanju

Jenis Lokas Gejala Klinis Diagnosis


i
6. Spinal Nyeri punggung, gibus, Foto sinar X (polos)
nyeri radikuler, abses Biopsi jaringan
psoas, kompresi medula
spinalis
7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan
8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X
Biopsi cairan sendi
9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X
10. Hati Nyeri/massa di perut USG, Biopsi
kuadran kanan atas
11. Ginjal & Sering b.a.k, dysuri, Steril piuria, biakan urin
saluran kemih hematuri, nyeri/bengkak di Pielogram intravena
punggung
04/26/17 Refreshing CST 24
TB ekstra paru, lanju

Jenis Lokas Gejala Klinis Diagnosis


i
12. Kelenjar Gambaran hipoadrenal Foto sinar-X (polos)
adrenal (hipotensi, Na , K /tetap, USG
urea , glukosa
13. Infeksi sal Suara serak, nyeri telinga, Biasanya komplikasi TB
napas atas bengkak & sakit paru
14. Salura genital Infertilitas, infeksi panggul, Pemeriksaan panggul
wanita kehamilan ektopik Foto sinar-X sal genital
Biopsi jaringan
15. Saluran genital Seringkali terjadi
laki-laki: akibatTB ginjal/saluran
Epididimidis kemih

04/26/17 Refreshing CST 25



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

HIV ART CARE HIV

Refreshing CST
Jalan
Alur Diagnosis ODHA Rawat

04/26/17

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

HIV ART CARE HIV

Refreshing CST
Berat
Alur Diagnosis ODHA Sakit

04/26/17
5. Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:
Jangan gunakan pengobatan rifampisin
atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel
CD4 < 100 sel/L
3. Waspada terhadap interaksi obat dan
reaksi paradoksikal (IRIS)
04/26/17 Refreshing CST 28

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Paling sedikit diberikan selama


6 bln
Pada kasus tertentu diberikan
9 bln
HIV ART CARE HIV

Refreshing CST 04/26/17


Terapi ko-infeksi TB-HIV

Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun


jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin ( 2 8 mgg )
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi
TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP


(langsung 2 x 200 mg)
04/26/17 Refreshing CST 30
Efek Rifampisin terhadap obat2
anti HIV
Protease inhibitor
Saquinavir 80 % berkurang
Ritonavir 35 % berkurang
Indinavir 92 % berkurang
Nelfinavir 82 % berkurang
Amprenavir 81 % berkurang
Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
Nevirapine 37 % berkurang
Efavirenz 26 % berkurang
Reverse transcriptase inhibitor
04/26/17 Tidak ada efek Refreshing CST 31

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

Terapi ko-infeksi TB-HIV


Masalah terapi:
Adherence / jumlah pil banyak
Efek toksisitas yang tumpang tindih
mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
Interaksi obat
Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
Paradoxical worsening TB
Reaksi Immune reconstitution
HIV ART CARE HIV

Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi


TB
Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
Refreshing CST 04/26/17
6. Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)

04/26/17 Refreshing CST 33


TB Immune reconstitution

04/26/17 Refreshing CST 34


7. Kolaborasi Tb HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan

04/26/17 Refreshing CST 35


Kebijakan TB-HIV (dalam
Permenkes 21)
Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
04/26/17 Refreshing CST 36
Perawatan)
Three I utk HIV/TB

Intensified TB case finding


Isoniazid preventive therapy
Infection control for TB in HIV care

04/26/17 Refreshing CST 37


Intensifikasi penemuan kasus TB

Skrining gejala TB pd orang yang


berisiko tinggi mendapat TB aktif
Odha

Risiko tinggi mendapat HIV

Kontak rumah tangga, narapidana,


pengguna NAPZA suntik
DOTS

04/26/17 Refreshing CST 38


Terapi profilaksis INH

Reduces risk by 3367% for up to 48 months.


Apa?
Penggunaan isoniazid (INH) pada orang
dengan infeksi laten M. tuberculosis
Mengapa?
Untuk mencegah progresi menjadi
penyakit TB aktif

04/26/17 Refreshing CST 39



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

HIV ART CARE HIV

Refreshing CST
Algoritma IPT

04/26/17
8. KESIMPULAN
TB adalah penyebab koinfeksi / IO terbesar
TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
HIV merupakan faktor pencetus terbesar
untuk terjadinya TB aktif
Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin
tidak khas gambaran TB
Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat
seiring dengan menurunnya CD4

04/26/17 Refreshing CST 41



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

KESIMPULAN

Terapi jangka pendek adekuat untuk


pengobatan
Profilaksis INH efektif
Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
ART dapat diberikan bersama-sama dengan
OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas
jika digunakan rifampisin
HIV ART CARE HIV

Refreshing CST 04/26/17


04/26/17 Refreshing CST 43
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
Kel. 5:
HIV - dan
TB aktif

Kel 4:
HIV tetapi
berperilaku risiko
Kel. 2: tinggi dan TB aktif
HIV + dan infeksi
TB laten

Kel. 3:
HIV + dan TB aktif

04/26/17 Refreshing CST 44


Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -

04/26/17 Refreshing CST 45


Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV
(dan TB), termasuk
skrining IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik
yg aman
Pemantauan terus
menerus terhadap TB aktif

04/26/17 Refreshing CST 46


Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
sutik yg aman
Pemantauan
04/26/17 terus menerus Refreshing CST 47
terhadap TB aktif
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif

DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
04/26/17 Refreshing CST 48
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman

04/26/17 Refreshing CST 49


Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 5:
HIV (-) dan
TB aktif
DOTS

04/26/17 Refreshing CST 50


Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik) Kel. 5:
Perawatan HIV/AIDS HIV (-) dan
berkesinambungan TB aktif
Penyuluhan kes utk HIV (dan DOTS
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
Kel. 4:
suntik yg aman
Pemantauan terus menerus HIV (-) berisiko dan
TB aktif
terhadap TB aktif
Kel. 2: Kel. 3: DOTS
HIV (+) dan TB aktif
HIV (+) dan infeksi TB laten Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
Profilaksis primer utk infeksi TB DOTS
termasuk skrining utk
Perawatan HIV/AIDS IMS, promosi
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan berkesinambungan kondom dan NAPZA
Penyuluhan kes utk HIV dan TB, suntik yg aman
Penyuluhan kes utk HIV (dan TB),
termasuk skrining utk IMS, promosi termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik aman kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
Pemantauan
04/26/17 terus menerus Refreshing CST 51
terhadap TB aktif
kasus 1
Tn M, 30 tahun
TB paru BTA positif,
pengobatan sudah 1
bulan dgn FDC fase
awal
Pengguna IDU
Hb 13 leukosit 2500
trombosit 111000
SGOT 45, SGPT 50
Rencana saat
HBsAg -, anti-HCV - ini ?
04/26/17 Refreshing CST 52
PITC
A) hasilnya
nonreaktif

Selanjutny
a apa yang
dilakukan ?
04/26/17 Refreshing CST 53
OAT teruskan
KIE
Test 3 bulan lagi

Jika tidak ada


pemakaian riwayat
IDU apakah tetap di
PITC ?
Apa dasarnya ?
04/26/17 Refreshing CST 54
Kebijakan TB-HIV (dalam
Permenkes 21)
Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
04/26/17 Refreshing CST 55
Perawatan)

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

DIAGNOSIS TB
PDPI
TB PARU/ EKSTRA PARU
MIKROSKOPIK ?
RESISTENSI ?
LESI ?
KASUS ?
HIV ?
HIV ART CARE HIV

Refreshing CST 04/26/17


PITC
A) hasilnya reaktif
Selanjutnya
pemeriksaan
apa yang
dilakukan ?

04/26/17 Refreshing CST 57


Periksa CD4
a ) jika tak ada

Terapi apa
yang
diberikan ?
04/26/17 Refreshing CST 58
Periksa CD4
jika ada hasinya
CD4 155 sel/mm3

Terapi apa
yang
diberikan ?
04/26/17 Refreshing CST 59
a. Pemberian terapi
ARV
b. Profilaksis
kotrimoksasol
c. Konseling pra-ARV

Kapan
diberikan ?

04/26/17 Refreshing CST 60


Ps memulai ARV kemudian dimulai
Kotrimoksasol 1
x 960 mg Pilihan terapi?
selama 10-14 A.Duviral (Zidovudine,
hari Lamivudine) +
Tidak ada reaksi Nevirapine
alergi B.Stavudine + Lamivudine
+ Nevirapine
C.Duviral + Efavirenz
D.stavudin + Lamivudine +
Efavirenz
Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz
04/26/17 Refreshing CST 61
Duviral + Efavirenz
Tenofovir +
Lamivudine +
Efavirenz

04/26/17 Refreshing CST 62


Sepuluh hari sejak
mulai ARV (duviral
+ efaviren), pasien Bagaimana
demam
Timbul lemas dan
penatalaksanaa
anemia n selanjutnya?
Obat apa yang
dihentikan?

04/26/17 Refreshing CST 63


Cek Hb
Stop duviral
Ganti duviral
dengan TDF dan
FTC

04/26/17 Refreshing CST 64


1 bulan sejak mulai
ARV Timbul

Apa yang
terjadi ?
04/26/17 Refreshing CST 65
Serial Radiologi
Mendapat ARV pada tgl 28 Mei 2007

25 Mei 13 Juni 28 Juli

04/26/17 Refreshing CST 66



HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT

HIV ART CARE HIV

28 July

Refreshing CST
1 bulan setelah OAT

20 Agustus

04/26/17
IRIS
Gagal terapi tb
Bagaimana
membedakannya
?
Bagaimana
penatalaksanaan
selanjutnya?
04/26/17 Refreshing CST 68
Periksa BTA
Periksa cd 4
Periksa VL

Jika IRIS Teruskan


terapinya karena
tidak berat
mengancam jiwa

04/26/17 Refreshing CST 69


1 bulan sejak
minum arv timbul
ruam kulit Bagaimana
penatalaksana
an
selanjutnya?

04/26/17 Refreshing CST 70


Cari obat yang
alergi

Ternyata karena
evafirenz
Bagaimana
penatalaksana
an selanjutnya?
04/26/17 Refreshing CST 71