Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN

KASUS

Oleh :
Reny Susanti Purwitasari
23.39 317. 2011
Pembimbing :
dr. Arief.S. Gazali, SpA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


RSUD CIANJUR
2016
IDENTITAS PASIEN

Nama : An.P
Umur : 1 tahun 5 bulan (17 bulan)
TTL : 7 September 2015
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pasar Hayam Nanggala
Agama : Islam
Tanggal MRS : 17 Februari 2016 (Pkl. 18.22 WIB)
Tanggal Pemeriksaan : 17 Februari 2016
R. Perawatan : IGD Neonatus Samolo 3
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Kejang sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Os datang ke IGD neonatus RSUD Cianjur dengan
keluhan kejang 30 menit sebelum masuk rumah sakit.
Kejang terjadi sebanyak dua kali. Saat kejang tangan
dan kaki menghentak-hentak disertai mata melihat
keatas. Lama kejang 5 menit. Os sempat kejang 2 jam
SMRS dengan tangan dan kaki menghentak selama 1
menit. Os menangis dan bergerak aktif diantara
serangan kejang.
Ibu Os membawa os ke puskesmas pada saat
serangan kejang pertama, dan diberikan obat lewat
dubur 1x, suhu saat kejang 40C. Kejang berhenti
kemudian berulang 2 jam kemudian dan dibawa ke
RSUD Cianjur. Setelah kejang yang kedua os sadar
dan menangis. 1 hari sebelum kejang os demam
disertai batuk pilek. Mual dan muntah disangkal.
BAB cair 3x disangkal. BAK tidak dikeluhkan. Os
sulit makan sejak diberi susu formula. Mimisan
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os baru pertama kali mengalami kejang disertai
demam. Riwayat pengobatan TB paru atau kelenjar
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Ayah os memiliki riwayat kejang disertai demam saat
kecil. Riwayat pengobatan/penederita TB. Riwayat
epilepsi di keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan
- Ibu os memberikan obat penurun panas sanmol saat
demam
- Saat kejang os diberikan obat lewat dubur 1x di
puskesmas
Riwayat Alegi
Alergi obat, makanan, dan cuaca disangkal.

Riwayat Kehamilan
Saat mengandung Os, Ibu os sering kontrol ke bidan.
Riwayat sakit dan pendarahan pada saat hamil
disangkal.

Riwayat Persalinan
Os dilahirkan di tempat praktek bidan dengan usia
kehamilan cukup bulan. Os dilahirkan secara spontan
pervaginam. Saat lahir, os langsung menangis. BBL :
3.1kg PBL : tidak diketahui
Riwayat Perkembangan
Motorik kasar : Sudah mencapai kemampuan motorik kasar sesuai
usia
Motorik Halus : Sudah mencapai kemampuan motorik halus sesuai usia
Perkembangan Bahasa : Sudah mencapai kemampuan bahasa sesuai usia
Perkembangan Sosial : Sudah mencapai kemampuan personal sosial sesuai
usia
Kesan : Perkembangan sesuai dengan usia.

Riwayat Imunisasi
Os melakukan imunisasi rutin setiap ada kegiatan posyandu
Riwayat Pemberian Makanan
Pasien diberikan ASI eksklusif sejak lahir s.d. usia 6 bulan,
tanpa makanan atau minuman tambahan apapun. Selain ASI,
os mulai diberikan makanan tambahan pada usia >6 bulan
yaitu makanan siap saji untuk bayi (Nestle) yang kadang di
variasi dengan pembuatan nasi tim sampai 1 tahun. Usia 7
bulan os mulai diperkenalkan susu formula.
Kesan : ASI Ekslusif

Riwayat Psikososial
Os merupakan anak pertama. Tinggal dirumah milik sendiri.
Penghuni rumah berjumlah 4 orang. Jendela rumah sering
dibuka, lantai dan dinding tembok permanen. Kamar mandi
milik sendiri dengan sistem pembuangan tinja septic tank.
Sumber air dari sumur tidak berbau, tidak berasa dan tidak
berwarna.
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
TD : tidak diukur
Nadi : 128 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 38.20 C

Status Gizi
Berat Badan : 9.2 Kg
Tinggi Badan : 85 Cm
Umur : 17 bulan
BB/U : 9.2/11.5 x 100% = 80%
TB/U : 81/85 x 100% = 104%
BB/TB : 9.2/12.2 x 100% = 77%

Kesan : Gizi Baik


Status Generalis

Kepala : Normochepal, Rambut Hitam, Tidak mudah


dicabut.
Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)
Mata : Mata cekung (-/-), Konjungtiva Anemis
(-/-),Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+),
Edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, Epitaksis ( -/-), Penafasan
cuping hidung (-/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, Perdarahan gusi (-), Lidah
kotor (-)
Leher : KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok: Faring hiperemis, Tonsil (T1/T1) hiperemis
Paru-Paru
Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding thorax yang simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal,
vocal fremitus simetris
Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung bagian kanan : linea parasternalis
dextra
Batas jantung bagian kiri : line midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung, tampak kembung
Auskultasi : BU meningkat
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kembali dengan lambat
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas atas
Akral : dingin
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : >2 detik

Ekstremitas bawah
Akral : dingin
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : >2 detik

Pembesaran KGB : Negatif


Status Neurologis
1. Refleks Meningen
Kaku Kuduk (-) Brudzunski I (-) Brudzunski II (-)
2. Nervus Cranialis 3, 4, dan 6 : dalam koordinasi yang baik.
Strabismus (-/-)
3. Fungsi Sensoris : Anak menghindar dan menangis saat dirangsang
nyeri
4. Fungsi Motorik : Tidak tampak kelemahan pada ke empat ekstremitas,
anak bergerak aktif tanda adanya kelainan pada satu sisi tubuh
5. Refleks Fisiologis :
Trisep (+/+) Bisep (+/+) Patella (+/+)
6. Refleks Patologis :
Babinsky (-/-) Oppenheim (-/-) Chaddock (-/-) Gordon (-/-)
7. Fungsi Otonom :
Refleks pupil direct / indirect (+/+)
Os dapat BAK dan BAB setelah Kejang
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan (26/01/16) Hasil Satuan Nilai Rujukan


Hematologi Lengkap
Hemoglobin 9.9 (L) g/dL 11,5-13,5
Leukosit 26.1 (H) ribu/L 4,5-10,5
Hematokrit 30.7 (L) % 32-42
Erirosit 6.49 (H) Juta/L 4,0-5,2
Trombosit 484 (H) ribu/L 150-450
GDS 138 mg/dL 180
Na 139.1 mEq/L 135-148
K 3.73 mEq/L 3.50-5.30
Ca 1.11 (L) Mmol/L 1.15-1.29
RESUME

Seorang anak laki-laki usia 17 bulan datang ke IGD RSUD Cianjur dengan
keluhan kejang disertai demam sejam 30 menit SMRS. Kejang sebanyak 2x.
Anak sadar dan meangais diantara awitan kejang. Kejang pertama dan kedua
tubuh os menghentak-hentak dan mata melihat keatas. Kejang pertama terjadi
1 menit. Kejang kedua lamanya 5menit. Setelah kejang kedua anak sadar
dan menangis. Kejang pertama di puskesmas diberikan obat lewat dubur 1x
kejang berhenti, dan kejang berulang 2 jam kemudian. Suhu kejang di
puskesmas 40C. 1 hari sebelum kejang, os demam disertai batuk pilek. TV :
Suhu 38.2 HR=128x/menit RR= 25x/menit. Status gizi baik. Status
generalis dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal.
Pemeriksaan penunjang : Hb= 9.9 g/dL Ht= 30.7 % L= 26.1ribu T=484ribu
ca 1.11 mEq/L

DIAGNOSA KERJA
1. Kejang Demam Kompleks disertai sepsis
dd : 2. Meningitis
3. Epilepsi
PENATALAKSANAAN

1. Oksigen Via nasal canul 2-3 liter/menit


2. Ringer laktat 9.2 x 100/ 96 = 9tpm
3. Pasien dipuasakan
4. Bila kejang : Diazepam IV 3mg dapat diulang 2-3x -
bila berlanjut Fenitoin 184mg
5. Cefotaxim 2 x 460mg
6. Paracetamol supp 100 mg
7. Pasien Indikasi Rawat Inap di ruang rawat biasa
Tanggal S O A P
18/02/16 Demam (-) TV Kejang Demam
Kamis Kejang (-) HR= 103x/menit Kompleks dengan sepsis - Ulangi pemeriksaan darah
Batuk pilek kadang-kadang RR= 24x/menit rutin
Nafsu makan baik (pasien Suhu= 36.3C - Periksa Spesimen Feses dan
sudah boleh makan) Status generalis: dalam batas normal Urin
Status neurologis: dalam batas normal - Oksigen Via nasal canul 2-3
Hematologi rutin : liter/menit
Hb= 9.9 g/dL (L) - Bila kejang : Diazepam IV
Ht= 30.7% (L) 3mg dapat diulang 2-3x -
L= 26.1 (H) bila berlanjut Fenitoin 184mg
T=484 (H) - Ringer laktat 9.2 x 100/ 96 =
Ca = 1.11 (L) 9tpm
- Cefotaxim 2 x 460mg (H+2)
- Paracetamol supp 100 mg bila
panas

19/02/16 Demam (-) TTV Kejang Demam


Jumat Kejang (-) HR= 98x/menit Kompleks
Batuk pilek (-) RR= 23x/menit
Nafsu makan baik Suhu= 36.7C - Oksigen Via nasal canul 2-3
Status generalis : dalam batas normal liter/menit
Status neurologis: dalam batas normal - Bila kejang : Diazepam IV
Pemeriksaan Penunjang : 3mg dapat diulang 2-3x -
Hematologi rutin : bila berlanjut Fenitoin 184mg
Hb= 9.8 gr/dL - Ringer laktat 9.2 x 100/ 96 =
Ht= 32.9 % 9tpm
L= 8ribu - Cefotaxim 2 x 460mg (H+3)
T= 298ribu - Paracetamol supp 100 mg bila
Urin rutin : Dalam batas normal panas
Feses rutin : Leukosit 2-3/LPB
Tanggal S O A P
20/2/16 Demam (-) TTV Kejang Demam
Sabtu Kejang (-) HR= 115x/menit Kompleks - Oksigen Via nasal
Batuk pilek (-) RR= 26x/menit canul 2-3
Nafsu makan baik Suhu= 36.5C liter/menit (Stop)
Status generalis : dalam batas - Bila kejang :
normal Diazepam IV 3mg
Status neurologis: dalam batas dapat diulang 2-3x
normal - bila berlanjut
Pemeriksaan Penunjang : Fenitoin 184mg
Hematologi rutin : - Ringer laktat 9.2 x
Hb= 9.8 gr/dL 100/ 96 = 9tpm
Ht= 32.9 % - Cefotaxim 2 x
L= 8ribu 460mg (H+4)
T= 298ribu - Paracetamol supp
Urin rutin : Dalam batas normal 100 mg bila panas
Feses rutin : Leukosit 2-3/LPB - Rencana Pulang
KEJANG DEMAM
KEJANG DEMAM
SEDERHANA
KOMPLEKS
1. Lama kejang < 15 menit
1. Lama kejang > 15 menit
2. Kejang umum / kedua belah
2. Kejang fokal / sebelah
tubuh
tubuh
3. Serangan kejang 1x pada
3. Serangan kejang > 1x dalam
satu periode demam
24 jam
4. Tidak ada kelainan
4. Ada kelainan neurologis
neurologi pasca kejang
pasca kejang
Pemeriksaan
Pemeriksaan paling penting : cairan otak (LCS)
Semua anak dengan KD pertama
Kebanyakan dokter melakukan LP pada kasus tertentu
LP diharuskan pada bayi < 12 bulan
LP dianjurkan pada anak < 12-18 bulan

Pemeriksaan gula darah & elektrolit


Pem EEG tidak dianjurkan pd KD sederhana
Pemeriksaan EEG

EEG dianjurkan pada KD kompleks abnormalitas


35-45 %
Abnormalitas EEG berhubungan dgn seringnya
serangan kejang
Kejadian abnormalitas paroksismal EEG risiko 5x
menjadi epilepsi dibandingkan dengan yang EEG
normal
Tata laksana

Baringkan pasien posisi miring cegah aspirasi


Pertahanakan jalan napas baik
Atasi kejang dengan obat anti kejang diazepam
(intra-rectal)
Turunkan suhu tubuh kalau perlu antipiretik intra-
rectal
Obati penyakit infeksi penyebab demam
PENATALAKSANAAN

1. Intermittent
Bila panas > 37.5 berikan antipiretik
-. Paracetamol 10-15 mg/kg diulang /4
jam
Bila suhu >38.5 berikan diazepam/ rektal
-. < 10kg = 5mg
-. >10kg = 10mg
Atau
-. Per oral dengan dosis 0.3
0.5kg/bb/hai dibagi 3 dosis

2. Continuous
- Fenobarbital 4-5mg/kgbb/hari
- Asam Valproat 15-
40mg/kgbb/hari
Resiko berulangnya KD
50% anak yg mengalami KD pertama sebelum umur 1
thn akan berulang
Hanya 9-12% pasien mengalami > 3x berulang
Kejang berulang kasus terjadi dalam 1 thn
KD pada keluarga positif
Kejang terjadi pada tingkat suhu relatif rendah
Resiko epilepsi setelah KD
Pada KD kompleks
Jika sebelum KD perkembangan pasien
abnormal/terlambat
Riwayat epilepsi pada keluarga
Kejadian epilepsi 2-7%
Saat terjadi epilepsi :
2% sebelum umur 5-7 thn
4,5% pada umur 10 thn
5,5% pada umur 11-15 thn
7% pada umur 25 thn
2. SEPSIS
DEFINISI

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana


pathogen atau toksindilepaskan ke dalam sirkulasi darah
sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi
daninflamasi). Respon sistemik dapatdisebabkan oleh
mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau
hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau
produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal Sepsis
SIRS
Terdapat paling sedikit 2 dari 4 kriteria, antara lain 1. Harus berupa abnormalitas
suhu atau hitung leukosit
1. Suhu perifer >38.5C atau <36C
2. Takikardi atau bradikardi tanpa stimulasi rangsangan dari luar
3. Takipnea
4. Leukositosis (>12.000/mm) atau leukopenia (<4000/mm)
5. >10%leukosit imatur

INFEKSI
1. Kecurigaan atau terdapat bukti infeksi dengan kultur, pewarnaan jaringan atau
tes PCR
2. Sindrom Klinis : pemeriksaan klinis, pencitraan atau tes lab

SEPSIS
SIRS + persangkaan bukti infeksi
SEPSIS BERAT
Sepsis yang disertai MOD/MOF
SYOK SEPTIK
Hipotensi disertai hipoperfusi jaringan
PENATALAKSANAAN

1. ResusitasiMencakup tindakan
airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi cairan
(kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila
diperlukan.Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang
mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-
12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen
>70%.
2. Dilakukan kultur mikroorganisme penyebab sepsis sebelum diberikan
antibiotik
Pemberian antibiotik dalam 1 jam sesudah syok sepsis.
3. Antibiotik yang pertama diberikan merupan antibiotik empiris yang
memiliki aktivitas terhadap patogen yang menyebabkan sepsis
Kelompok usia & keadaan klinis Teori Empiris

Neonatus infeksi vertikal Ampisilin + Aminoglikosida atau


sefotaksim

Neonatus infeksi nosokomial Vankomisin + Aminoglikosida atau


Seftazidime

Anak Sefotaksim atau seftriakson


Vankomisin.
Anak dengan infeksi Vankomisin dan antibiotik gram negatif
Nosokomial
Grup A streptococcus invasif Penisislin + Klindamisin