ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

FRAKTUR MANDIBULA DIPERAWATAN BEDAH RSUD. PROF. DR. H.
M. ANWAR MAKKATUTU KABUPATEN BANTAENG

OLEH
KELOMPOK 2
AHMAD KURNIA
JUMRIANI
KASMAWATI
REZKY MUTIAH
FITRIANI

PROFESI NERS
STIKES TANAWALI PERSADA KAMPUS II
KABUPATEN BANTAENG
TAHUN 2017
PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 09 januari 2017 Jam 12 :50

Tanggal Pengkajian : 12 januari 2017 Jam 14 :40
Unit : Perawatan Bedah
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 05 07-1957
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tino, Kelurahan Bonto Jai Kecamatan Bissappu.
Suku : Makassar
Golongan Darah : O
Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula (post op pasang arcbar)

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama : Nyeri pada luka post op
B. Riwayat Keluhan Utama : Dialami kurang lebih 1 bulan sejak kejadian
kecelakaan lalu lintas, nyeri memberat jika beraktifitas dan berkurang jika
beristirahat, nyeri seperti tertusuk-tusuk pada daerah rahang, skala nyeri
5, nyeri hilang timbul
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Terdapat Kebiasaan merokok
Penyakit yang pernah dialami : Diare, Asma, DM
Riwayat alergi : Alergi makanan yaitu : Mie, udang,ayam
potong,telur, dan cumi-cumi.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak diketahui.

III. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

A. Pola Konsep Diri
Peran : Pasien adalah kepala rumah tangga dalam keluarganya,
pasien adalah pengambil keputusan dalam setiap masalah yang
dihadapi keluarganya
B. Pola Kognitif
.Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang sebab
tindakan yang akan dilakukan tertunda karena Gula Darahnya tidak
kunjung stabil.
.Harapan positif anda di masa depan
Pasien mengatakan dapat segera sembuh dan kembali beraktifitas

IV. PEMERIKSAAN FISIKNHEAD TO TOE

A. Keadaan Umum : Masih Lemah
B. TB : 165 cm.BB : 63 Kg. IMT : 23,3
C. Tingkat Kesadaran
GCS : 15 E : 4 M : 6 V : 5
Composmentis
D. Integumen
Terdapat luka pada rahang, Merah dan berair serta terdapat tanda-
tanda infeksi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Januari 2017
Nilai Normal Hasil
Hb 12-16 gr% Hb 14,1gr%
Leukosit 5000-10.000/mm3 leukosit 5.900/mm3
Trombosit 150.000-450.000/mm3 Trombosit 171.000mm3
Eritrosit 4.0jt-5.0jt/mm3 Eritrosit 4.430jt/mm3
HbsAg (-) HbsAg (+)
CT 4-10mnt CT 6mnt
BT 1-6mnt BT 2mnt
GDS <180mg/dL GDS 438mg/dL
Pemeriksaan GDS tanggal 13 Januari 355mg/dL

VI. TERAPI MEDIS

Infus hidromal 20 tpm
Novorapid 6-6-16
Lantus 0-0-16
Injeksi Ketorolac 1 ampul/IV/8jam
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV/12jam
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang. Ditandai
dengan :
DS : Pasien mengatakan nyeri pada rahangnya luka post op.
Do : Ekspresi wajah meringis
Skala 5
P : Memberat bila beraktifitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Daerah rahang
S : Skala 5
T : Nyeri Hilang timbul
2. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia.
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan malas makan
DO: Porsi makan tidak dihabiskan hanya dari porsi yang disediakan.
Pasien Nampak malas makan
Pasien Nampak lemah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer
( kerusakan kulit, trauma jaringan lunak, prosedur invasive traksi tulang).
Ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan telah di oprasi pada rahangnya.
DO : Nampak bekas luka
Nampak berair
Nampak merah.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

NO Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Nyeri akut NOC: NIC :
Setelah dilakukan asuhan Pain
berhubungan keperawatan selama 2x24
dengan spasme management:
jam diharapkan :
1. Lakukan
otot, gerakan Pain level, pain
control,comport level. pengkajian nyeri
fragmen tulang. secara
Kriteria Hasil :
Ditandai dengan : 1. Mampu mengotrol nyeri komprehensif
DS : Pasien (tahu penyebab nyeri, termasuk lokasi,
mengatakan nyeri mampu menggunakan karakteristik,
tehnik nonfarmakologi untuk durasi, frekuenzi,
pada rahangnya mengurangi nyeri, mencari
luka post op. kualitas dan factor
bantuan)
Do : Ekspresi wajah 2. Melaporkan bahwa nyeri presipitas.
berkurang dengan 2. Observasi TTV
meringis
menggunakan manejemen 3. Atur posisi yang
Skala 5 nyeri. nyaman dan
P : Memberat 3. Mampu mengenali nyeri aman
bila beraktifitas (skala,intensitas, frekuenzi 4. Ajarkan tentang
dan tanda nyeri)
Q : Tertusuk- 4. Menyatakan rasa nyaman
tehnik non
tusuk setelah nyeri berkurang. farmakologi
R : Daerah 5. Tanda vital dalam rentang 5. Kolaborasi
rahang normal. dengan tim medis
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan Nutrition
anoreksia. asuhan keperawatan management
Ditandai dengan : selama 2x24 jam Kaji adanya alergi
DS : Pasien mengatakan malas diharapkan nutrisi makanan
makan terpenuhi. Anjurkan pasien
DO: Porsi makan tidak Kriteria Hasil : untuk
dihabiskan hanya dari porsi Adanya peningkatan meningkatkan
yang disediakan. BB sesuai dengan protein dan vit c
Pasien Nampak malas tujuan Anjurkan untuk
makan Tidak ada tanda- makan porsi kecil
Pasien Nampak lemah tanda malnutrisi tapi sering
Tidak terjadi Monitor BB pasien
penurunan BB Kolaborasi
dengan ahli gizi
3. Resiko infeksi berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidak adekuatan Setelah dilakukan 1. Infection Control
pertahanan primer ( kerusakan tindakan asuhan Bersihkan
kulit, trauma jaringan lunak, keperawatan selama lingkungan setelah
prosedur invasive traksi tulang). 2x24 jam diharapkan dipakai pasien lain.
Ditandai dengan : Status immune 2. Pertahankan
DS : Pasien mengatakan telah di Risk control tehnik isolasi
oprasi pada rahangnya. Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda dan
DO : Nampak bekas luka 1. Pasien bebas dari gejala infeksi
Nampak berair tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokasi.
Nampak merah. 2. Menunjukkan 4. Berikan
kemampuan untuk perawatan kulit
mencegah timbulnya pada area epidema
infeksi 5. Berikan terapi
3. Jumlah leukosit antibiotic bila perlu.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

N DX Wakt Implementasi Tindakan Keperawatan

o Kep u
1. 1 Kamis, 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif termasuk
19/12/ lokasi, karakteristik, durasi, frekuenzi,dan factor
2017 presipitas.
1400 Hasil : pasien mengeluh nyeri pada luka post op
1415 dengan skala 5

2. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
1430 S : 36 0C

3. Mengatur posisi yang nyaman dan aman.
1435 Hasil : pasien merasa nyaman

4. Mengajarkan tentang tehnik non farmakologik.
1500 Hasil : Pasien melakukan tehnik relaksasi.
5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
Hasil : pemberian obat injeksi Ketolorolac I
amp/IV/ 8 jam
2. 2 1530 1. Mengkaji adanya alergi makanan.

Hasil : Pasien alergi udang, mie, ayam

potong, telur dan cumi-cumi.
1535 2. Menganjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vit C

Hasil : pasien mau minum vitamin dari
1545 dokter

3. Menganjurkan untuk makan porsi
1600 kecil tapi sering,

Hasil : Pasien kooperatif
1610 4. Memonitor berat badan pasien
Hasil : BB 63 Kg
5. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
Hasil : pemberian cairan hidromal 20
Tpm
3. 3 1620 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.
1635 Hasil : Ruangan selalu dibersihakan oleh

clining service
1645 2. Mempertahankan tehnik isolasi.

Hasil : Pasien mengerti.
1650 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi.

Hasil : Pasien mengerti kalau lukanya
1700 terinfeksi
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn.M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

Hari / Tgl Wakt Evaluasi (SOAP/SOAPIER)

u
Kamis, 2000 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
19/1/2017 O : Ekspresi wajah meringis
P : Memberat bila beraktifitas
Q : Tertusuk-tusuk
R : Daerah rahang
S : Skala 5
T : Nyeri Hilang timbul
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuenzi, kualitas
dan factor presipitas.
2. Observasi TTV
3. Atur posisi yang nyaman dan aman
4. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik.
Kamis, 2015 S : Pasien mengatakan malas makan
19/1/201 O : Porsi makan tidak dihabiskan hanya
7 dari porsi yang diberikan
A : Ketidakseimbangan Nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vit c
3. Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi
sering
4. Monitor BB pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
Kamis, 2030 S : Pasien mengatakan telah di oprasi pada
19/1/2017 rahangnya.
O : Nampak bekas luka
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain.
2. Pertahankan tehnik isolasi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokasi.
4. Berikan perawatan kulit pada area epidema
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

No DX Kep Waktu Implementasi Tindakan

Keperawatan
1 1 Jumat, 1.Mengkaji nyeri secara komprehensif
20/1/2017 termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
0800 frekuenzi,dan factor presipitas.

Hasil : pasien mengeluh nyeri pada luka

post op dengan skala 4
0810 2. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 110 / 80 mmHg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36 0C
0820 3. Mengatur posisi yang nyaman dan

aman.
0825 Hasil : pasien merasa nyaman

4. Mengajarkan tentang tehnik non
0835 farmakologik.
Hasil : Pasien melakukan tehnik relaksasi.
5. Penatalaksanaan pemberian obat
analgetik
Hasil : pemberian obat injeksi Ketolorolac
I amp/IV/ 8 jam
2 2 0845 1. Mengkaji adanya alergi makanan.

Hasil : Pasien alergi udang, mie, ayam

potong, telur dan cumi-cumi.
0900 2. Menganjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vit C

Hasil : pasien mau minum vitamin dari
0915 dokter

3. Menganjurkan untuk makan porsi kecil

tapi sering,
1000 Hasil : Pasien kooperatif

4. Memonitor berat badan pasien
1015 Hasil : BB 63 Kg
5. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
Hasil : pemberian cairan hidromal 20 Tpm
3 3 1030 1.Membersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.

Hasil : Ruangan bersih
1135 2. Mempertahankan tehnik isolasi.

Hasil : Pasien mengerti.
1200 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi.

Hasil : Pasien mengerti kalau lukanya terinfeksi
1300 4. Memberikan perawatan kulit pada area
epidema.
1400 Hasil : selalu dilakukan perawatan luka
5. Memberikan terapi antibiotic bila perlu.
Hasil : Ceftriaxone 1 gr Iv/12 jam
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn.M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

Hari/ Tgl Waktu Evaluasi ( SOAP/SOAPIER)

Jumat, 0800 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post
20/1/201 op
7 O : Ekspresi wajah meringis
P : memberat bila beraktifitas
Q :tertusuk-tusuk
R : daerah rahang
S : skala 4
T :hilang timbul
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuenzi, kualitas
dan factor presipitas.
2. Observasi TTV
3. Atur posisi yang nyaman dan aman
4. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik.
Jumat, 0900 S : Pasien mengatakan malas makan
20/1/201 O : Porsi makan tidak dihabiskan
7 hanya dari porsi yang diberikan
A : Ketidakseimbangan Nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.Kaji adanya alergi makanan
2.Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vit c
3. Anjurkan untuk makan porsi kecil
tapi sering
4. Monitor BB pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
Jumat, 1100 S : Pasien mengatakan telah di oprasi pada
20/1/2017 rahangnya.
O : Nampak bekas luka
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain.
2. Pertahankan tehnik isolasi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokasi.
4. Berikan perawatan kulit pada area
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

No DX Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

1 1 Sabtu, 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif
21/1/2017 termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
0800 frekuenzi,dan factor presipitas.

Hasil : pasien mengeluh nyeri pada luka

post op dengan skala 3
0820 2. Mengobservasi TTV

Hasil : TD : 120 / 70 mmHg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36 0C
0825 3. Mengatur posisi yang nyaman dan

aman.
0830 Hasil : pasien merasa nyaman

4. Mengajarkan tentang tehnik non
0840 farmakologik.
Hasil : Pasien melakukan tehnik relaksasi.
5. Penatalaksanaan pemberian obat
analgetik
Hasil : pemberian obat injeksi Ketolorolac
2 2 0900 1. Mengkaji adanya alergi makanan.

Hasil : Pasien alergi udang, mie, ayam

potong, telur dan cumi-cumi.
0930 2. Menganjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vit C

Hasil : pasien mau minum vitamin dari
0935 dokter

3. Menganjurkan untuk makan porsi
0940 kecil tapi sering,

Hasil : Pasien kooperatif
0940 4. Memonitor berat badan pasien
Hasil : BB 63 Kg
5. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
Hasil : pemberian cairan hidromal 20
Tpm
3 3 1000 1.Membersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.
1100 Hasil : Ruangan bersih

2. Mempertahankan tehnik isolasi.
1200 Hasil : Pasien mengerti.

3. Memonitor tanda dan gejala infeksi.

1200 Hasil : Pasien mengerti kalau lukanya

terinfeksi
1300 4. Memberikan perawatan kulit pada area
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn.M
Ruang / Kamar : Perawatan Bedah

Hari/ Tgl Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER)

Sabtu, 0800 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
21/1/201 O : Ekspresi wajah meringis
7 P : memberat bila beraktifitas
Q :tertusuk-tusuk
R :daerah rahang
S :skala 3
T :hilang timbul
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuenzi, kualitas
dan factor presipitas.
2. Observasi TTV
3. Atur posisi yang nyaman dan aman
4. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik.
Sabtu, 1100 S : Pasien mengatakan malas makan
21/1/201 O : Porsi makan tidak dihabiskan hanya
7 dari porsi yang diberikan
A : Ketidakseimbangan Nutrisi belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vit c
3. Anjurkan untuk makan porsi kecil tapi
sering
4. Monitor BB pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
Sabtu, 1200 S : Pasien mengatakan telah di oprasi pada
21/1/2017 rahangnya.
O : Nampak bekas luka
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain.
2. Pertahankan tehnik isolasi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokasi.
4. Berikan perawatan kulit pada area epidema
TERIMA
KASIH