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SEGUIMIENTO DEL

CANCER
DIFERENCIADO DE
TIROIDES

Mdico Endocrinlogo
Richard Lpez Vsquez
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo
EsSalud
Sistema de clasificacin
TNM para cncer
diferenciado de tiroides
(CDT)
DEFINICIN
ESTADIOS
CLASIFICACIN AJCC/UICC
(SEXTAEDICIN). American Join
Committee on Cancer/ International Union
against Cancer
DEFINICIN:
T1 Tumor < 2 cm.
T2 Tumor > 2 y 4 cm.
T3 Tumor > 4 cm limitado a la tiroides, o con mnima
extensin extratiroidea.
T4a Tumor de cualquier tamao extendido ms all de la
cpsula tiroidea a los tejidos blandos subcutneos, la
laringe, la trquea, el esfago o el nervio larngeo
recurrente.
T4b Tumor que invade la fascia prevertebral o envuelve la
cartida o los vasos mediastinales.
Tx Tumor primario de tamao desconocido, pero sin
invasin extratiroidea.
N0 No hay ganglios metastticos.
N1a Metstasis a ganglios del nivel VI (pretraqueales,
paratraqueales y prelarngeos).
N1b Metstasis a los ganglios cervicales unilaterales,
bilaterales, contralaterales o mediastinales superiores.
Nx No se estableci el estado de los ganglios.
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
ESTADI PACIENTES < PACIENTES
OS 45 AOS 45 AOS
ESTADIO I Cualquier T, cualquier N, T1, N0, M0
M0
ESTADIO II T2, N0, M0
Cualquier T, cualquier N,
ESTADIO III M1 T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0

ESTADIO T4a, N0, M0


IVA T4a, N1a, M0
T1, N1b, M0
T2, N1b, M0
T3, N1b, M0
T4a, N1b, M0

T4b, cualquier N, M0
ESTADIO
IVB Cualquier T, cualquier
N, M1
CAMBIOS EN LA SPTIMA
EDICIN
Tumor staging (T1) has been subdivided
into T1a ( 1 cm) and T1b (> 12 cm)
limited to thyroid.
The descriptors to subdivide T categories
have been changed to solitary tumor (s)
and multifocal tumor (m).
The terms resectable and
unresectable are replaced with
moderately advanced and very
advanced.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO CLINICA Y
PATOLGICA

Microcarcinoma
unifocal
MUY Sin extensin a
BAJO travs de la
RIESGO cpsula tiroidea
(T1 1cm; (T1 1cm)
N0M0) Sin metstasis
locales a
distancia (N0M0)
ESTRATIFICACIN DE RIESGO CLINICA Y
PATOLGICA

Tumor uni multifocal


(T1>1cm, multifocal T1
T2)
Todo el tumor
BAJO macroscpico eliminado.
RIESGO No invasin a estruturas y
tejidos vecinos.
(T1> 1cm; No invasin vascular.
No captacin I-131 fuera
N0M0) del lecho tiroideo en el
primer RCT post tto.
Sin variante histolgica
agresiva.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO CLINICA Y
PATOLGICA
ALTO > 45 aos de edad

RIESG
Tumores grandes (T3 y T4)
cualquier T con ndulo
linftico/metstasis
O (> regional N1)
Cncer residual despus de
45 la ciruga (cuello, lugares
distantes, ambos)
aos; enfermedad persistente
Extensin tumoral a travs

T3-T4; de la capsula
Metstasis a distancia (M1)

N1, a cualquier edad


Variante histolgica

M1) agresiva
DISFUNCIN DE LA VOZ.

MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA.

TERAPIA SUPRESIVA CON


LEVOTIROXINA.
MEDICIN DE LA TIROGLOBULINA
SRICA EN EL SEGUIMIENTO A LARGO
PLAZO.

ECOGRAFA.

RASTREO CORPORAL CON I-131


DISFUNCIN DE LA
VOZ

Investigar si
Si existe dao Referir al
los sntomas
del Nervio otorrinolaring
persisten
Larngeo logo
luego de dos
Externo y/o el (laringoscop
(02) semanas
Nervio a directa y/o
luego de la
Recurrente indirecta)
ciruga
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Evaluar Calcio srico el da despus de la ciruga,
y diariamente hasta que hipocalcemia mejore.
Calcio srico en las primeras 24 hras luego de la
ciruga predice la necesidad del suplemento de calcio.
Si se desarrolla la hipocalcemia, administrar Dosis
inicial de 500mg de Calcio elemental tres veces al
da, y titular dosis segn rpta.
Ocasionalmente el Gluconato de calcio puede ser
requerido. Hipocalcemia mnima asintomtica
usualmente no requieren tto, aunque la monitarizacin
del calcio est indicada.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Si la hipocalcemia no mejora empeora,
iniciar Calcitriol.
Monitarizacin del calcio es requerida para
prevenir la Hipercalcemia.
Despus de una Tiroidectoma total, el
30% de pacientes podran requerir
suplemento de calcio con sin
calcitriol. A los 3 meses, <10% de
pacientes podran an requerir suplemento
de calcio.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Hipoparatiroidismo: usualmente transitoria y
un predictor de esto es un PTH srico
elevado ( en el lmite superior) en el
momento que ocurre la hipocalcemia.
Los suplementos deberan ser lenta y
progresivamente y el calcio srico monitorizado
cada mes.
Efectos combinados del hipoparatiroidismo e
hipotiroidismo son mal tolerados. El retiro del
calcio/calcitriol debe ser realizado durante el
eutiroidismo.
MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA
Si el hipoparatiroidismo es
permanente, la dosis de
suplemento debe ser la ms
baja, en el lmite inferior del rango
respectivo, evitando la calciuria. En
casos estables la medicin anual del
calcio srico es recomendado.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
TSH estimula la proliferacin de cls
foliculares y las neoplsicas que constituyen al
CDT.
TSH es un predictor de riesgo de progresin en
pacientes de Alto Riesgo.
Tratados con LT4 tuvieron un 25% menos de
recurrencia y un 50% menos de muertes.
TSH <0.1 mU/L disminuye la frec de recurrencias
cuando se compara con un TSH >1 mu/L, efecto
que es independiente de otras variables (edad,
estadio del tumor y grado histolgico).
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Estudios de cohorte prospectivos del NTCTCS
(National Thyroid Cancer Treatment Cooperative
Study) :
Relacin entre la supresin de TSH y la
progresin de la enfermedad slo en los pac de
alto riesgo (estadios III y IV)
La tiroidectoma total, el tto con radioyodo y la
terapia supresiva con LT4 se asociaron
independientemente con una mayor sobrevida total y
sobrevida libre de enfermedad en los pacientes
de alto riesgo (estadios III y IV). En estadio II, la
supresin de TSH se asoci con una mayor sobrevida
total.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Sobre estas bases, existe un acuerdo
unnime entre la ATA, LATS, AACE,
ETA y la Sociedad Britnica de
Tiroides, sobre las concentraciones
de TSH que deben mantener los
pacientes tratados por CDT.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA

Grupo de Grupo de
alto riesgo bajo riesgo
Persistencia de la Primeros meses la
enfermedad: TSH TSH entre 0.1 y 0.5
<0.1 mU/L en forma mU/L
indefinida. LATS: 0.4 1.0 mU/L

Libre de enfermedad:
TSH entre 0.1 y 0.5 Libre de
mU/L al menos enfermedad: TSH
durante 5 a 10 aos entre 0.3 y 2 mU/L
LATS: 3 5 aos
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Grupo de
Muy bajo
riesgo
No es necesario
Terapia supresiva

Administrar LT4 como


terapia de
reemplazo, mantener
TSH en el rango
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA
SUPRESIVA CON LT4

Prdida de la densidad mineral sea en


mujeres post menopusicas (> 65 aos). En
mujeres premenopusica el efecto es menor y no
significativo. Evidencia sobre el riesgo de fractura
no concluyente para todos los gpos de edad, pero
se ha establecido un mayor riesgo en mujeres >
65 aos.

FC y de arritmias supraventriculares en
jvenes y adultos. En adultos se ha observado un
aumento en la masa ventricular izquierda con
tendencia a la remodelacin concntrica del
ventrculo izquierdo. Estos cambios se acompaan
con disfuncin diastlica, disminucin en la
CONTRAINDICACIONES PARA LA
TERAPIA SUPRESIVA CON LT4

FIBRILACI
N
AURICULAR

OSTEOPOR
OSIS
SEVERA
ENFERMEDAD
CARDIOVASCU
LAR
ISQUMICA
INMEDIATAMENTE DESPUS DE LA
CIRUGA Y TTO ABLATIVO

Primera determinacin de Tg estimulada


luego del hipotiroidismo post ciruga: buen
criterio pronstico
Tg >70 ng/mL tiene VPP del 90% para la
deteccin de metstasis.
Tg Pre ablacin : Tg > 27.5 ng/mL estuvo
asociado con un VPP del 98%.
Momento ideal para dosaje Tg:
inmediatamente antes de la administracin
I-131, si el paciente ha suspendido la LT4.
INMEDIATAMENTE DESPUS DE LA
CIRUGA Y TTO ABLATIVO

Tg srica debe ser medido con una pba


inmunomtrica (sensibilidad funcional < 1.0 ng/mL).
Presencia de Anticuerpos Tiroglobulina (Ac Tg)
puede interferir con las pbas de Tg dando valores
falsamente bajos.
Aprox 25% de pac con Cancer Tiroideo y un 10% de
la poblacin gral tienen Ac Tg, y su presencia debe
de ser investigada.
LATS: Recomienda dosaje Tg srica antes de la
Ablacin cuando es realizada luego de suspender la
LT4.
TIROGLOBULINA
Glucoprotena producida exclusivamente por las clulas
foliculares. Excelente marcador de la presencia de tejido
tiroideo residual o neoplsico.
Estudio prospectivo: se evalu el VPP de la Tg con
estimulacin de TSH para determinar recurrencia. Bajo
estimulacin de TSH el Valor Predictivo Positivo (VPP)
evaluado durante el primer ao de tto fue de 42% con Tg
> 5 ng/ml y con Tg > 10 ng/ml de 53%. Cuando se evalu
un incremento de Tg > 50%, a travs del tiempo, despus
del retiro de hormonas tiroideas, el VPP fue de 83% .
Anlisis retrospectivos:
VPP de Tg > 2 ng/ml , bajo estimulacin con rhTSH, fue del
47.4% para predecir enfermedad metastsica
VPP de Tg >2 ng/ml fue 55% para la identificacin de
persistencia de la enfermedad.
TIROGLOBULINA
En el seguimiento prospectivo de los
pacientes tratados de CDT la
cuantificacin de Tg srica permite
identificar la presencia de recurrencia o
enfermedad metastsica.
La exactitud diagnstica de la Tg en
ausencia de Anticuerpos anti-tiroglobulina
durante el seguimiento prospectivo es
mayor si se evala bajo estimulacin de
TSH.
TIROGLOBULINA ESTIMULADA POR TSH
Y MEDICIN DE AcTg EN EL
SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO
MUY BAJO RIESGO Y NO SOMETIDOS A ABLACIN: No
es necesario dosaje Tg y AcTg estimulada con TSH.
Seguimiento con Tg y AcTg srica durante el tto con LT4 +
Ecografa Cervical cada 6 - 12 meses.
BAJO RIESGO: Dosaje Tg y AcTg luego de suspender LT4
administracin de rhTSH a los 12 meses luego de la ciruga.
RCT I-131 no es necesario en este gpo de pacientes.
Tg>2 ng/mL luego de estimulacin con TSHrh es sensible
para identificar persistencia tumoral.
Aprox 20% de pac clinicamente libres de la enfermedad + Tg
< 1 ng/mL durante tto supresivo con LT4, pueden presentar
niveles de Tg >2 ng/mL despus de la TSHrh retiro de LT4.
Persistencia del tumor ser identifica en imgenes en 1/3 de
pacientes.
TIROGLOBULINA Y AcTg SRICA
DURANTE LA TERAPIA CON LT4

Debera realizarse entre los 6 y 12


meses luego de la ciruga, basado en
el Riesgo de cada paciente.
ECOGRAFA CERVICAL
sensible en detectar metstasis
cervicales en pacientes con Cncer
Tiroideo Diferenciado, especialmente
cuando se asocia con un nivel de Tg
estimulada .
Debe realizarse a los 6 y 12 meses
luego de la ciruga, luego
anualmente, dependiendo del Riesgo
de Recurrencia y los niveles de Tg.
ECOGRAFA CERVICAL
Ms sensible que la palpacin: detecta ndulos
linfticos tan pequeos como 2 a 3 mm de dimetro.
Puede ser utilizado rutinariamente para evaluar
cadenas ganglionares y el lecho tiroideo.

Ndulos linfticos benignos son frec, y se debe


diferenciar entre una Hiperplasia y una Metstasis.

Criterios Ecogrficos sugerentes de malignidad:


Apariencia qustica
Microcalcificaciones
Prdida de la Hiperecogenicdad del Hilio
Vascularizacin perifrica.
ECOGRAFA CERVICAL
Ndulos
linfticos : Caractersticas
Eje corto Ecogrficas
>0,5cm que
persiste BAAF
por varios Tg en el aspirado.
meses
Ndulos Caractersticas
linfticos : Ecogrficas
Eje corto Seguimiento
<0.5cm Ecogrfico.
ECOGRAFA CERVICAL:
CONCLUSIONES
Debe realizarse a los 3 6 meses
de la Tiroidectoma Total, luego
cada 6 12 meses, dependiendo
del riesgo del paciente.
Si el Paciente de Bajo y Muy Bajo
Riesgo, es considerado libre de
la enfermedad luego de 3 a 5
aos de seguimiento, no es
necesario controles anuales
RASTREO CORPORAL TOTAL
CON I-131
Un TSH (> 30 mUI/mL) debe ser
obtenido antes de la administracin
del I-131 para Dx propsitos
Teraputicos:
Luego de suspender 3 a 4 sem LT4.
Administracin de TSHrh.
Dosaje de TSH srica:
Al quinto da luego de la administracin de
TSHrh
Antes de la administracin de I-131, cuando
se retira la LT4.
RASTREO CORPORAL TOTAL
CON I-131
Luego de la administracin de I-131
(Ablacin Terapia), un RCT I-131
debera de realizarse en 5 a 7 das.
MANEJO DE PAC CON Tg ELEVADA Y
PBAS DE IMGENES NEGATIVAS

Metstasis Pulmonares pueden


detectarse luego de RCT Post Tto luego
de administracin de I-131 a elevadas
dosis.

6% de 283 pac con Tg elevada tratados


con 100 mCi , tuvieron metstasis a
distancia detectadas con el RCT post
tto, que no fueron detectadas con el
RCT de 2mCi previo al tto.
MANEJO DE PAC CON Tg ELEVADA Y
PBAS DE IMGENES NEGATIVAS

Conclusin: Pac con Imgenes


negativas e incremento de Tg
estimulada no estimulada > 10
ng/mL, deben recibir Dosis elevada de I-
131 (>100mCi) para incrementar la
captacin del I-131 en caso de una
eventual metstasis. Si no se encuentra
captacin luego de dicha dosis, no debe
de administrase dosis adicionales.
MANEJO DE PAC CON AcTg
POSITIVOS
En pacientes con AcTg positivos, los
niveles indetectables de Tg no deben ser
interpretados como evidencia de remisin:
Deben ser monitorizados con Ecografas Cervicales
peridicas y RCT I-131 diagnsticas, seguidas de
determinaciones de Tg.
Si hay sospecha de metstasis a distancia, deben de
realizarse otras tcnicas de imgenes (TC, RMN, PET
FDG).

La desaparicin de los ActTg durante el


seguimiento, puede ser considerado como
evidencia de remisin en estos pacientes.
TERAPIA SUPRESIVA CON
LEVOTIROXINA
Sobre estas bases, existe un acuerdo
unnime entre la ATA, AACE, ETA y
la Sociedad Britnica de Tiroides,
sobre las concentraciones de TSH
que deben mantener los pacientes
tratados por CDT.
Interaccin con medicamentos
TIPO DE MEDICACIN TIEMPO DE SUSPENSIN
Levotiroxina sdica 3-4 semanas

Multivitaminas 6 semanas

Algas, agar (comida japonesa, 6 semanas


colorante rojo #3)

Solucin de lugol, solucin de 6 semanas


yoduro de potasio

Yodo (uso tpico o en enjuagues 6 semanas


orales)
3-4 semanas(si la
Medios de contraste funcin renal es
radiogrficos EV (hidrosolubles) normal)

Amiodarona 3-6 meses o ms