HUBUNGAN STEROID

PADA PASIEN DHF

PENDAHULUAN
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue
Hemorhagic Fever (DHF) merupakan penyakit akibat infeksi virus
Dengue yang masih menjadi problem kesehatan masyarakat.

Patogenesis utama yang menyebabkan kematian pada hampir

seluruh pasien DBD adalah renjatan karena perembesan plasma.
Berdasarkan hal tersebut, maka penanganan yang tepat dan seawal
mungkin terhadap penderita prarenjatan dan renjatan, merupakan
faktor penting yang menentukan hasil perawatan penderita

Salah satu patogenesis DBD adalah adanya peran immunopatologis

dimana virus dengue mengaktifkan mediator-mediator proinflamasi yang
berakhir pada meningkatnya permeabilitas kapiler maupun
peningkatan apoptosis trombosit. Adanya proses immunopatologis ini
membuat beberapa peneliti mencoba memberikan kortikosteroid
sebagai terapi tambahn pada pasien DBD
 DEMAM BERDARAH DENGUE

Demam berdarah dengue adalah

penyakit demam akut yang
disebabakan oleh virus dengue dan
ditandai dengan empat gejala klinis VIRUS
utama yaitu demam yang tinggi,
manifestasi perdarahan, hepatomegali,
dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi
sampai timbulnya renjatan (sindrom
MANUS VEKTO
renjatan dengue) sebagai akibat dari IA R
kebocoran plasma
 Virus dengue termasuk group
arbovirus dan sekarang dikenal
sebagai genus flavivirus, famili
Flaviviridae dan mempunyai 4
jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-
2, DEN-3 dan DEN-4.

Infeksi dengan salah satu serotipe akan

menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap
serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe yang lain.
Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.
Nyamuk aedes aegypti hidup dengan subur di belahan dunia yang memiliki iklim
tropis dan subtropis seperti Asia, Afrika, Australia dan Amerika.

Nyamuk aedes aygepti hidup dan berkembangbiak pada

tempat-tempat penampungan air bersih yang tidak
secara langsung berhubungan dengan tanah seperti: bak
mandi/wc, minuman burung, air tandon, air
tempayan/gentong, kaleng, ban bekas, dll. Di Indonesia
nyamuk aedes aygepti tersebar luas di seluruh pelosok
tanah air, baik di kota-kota maupun di desa-desa,
kecuali di wilayah yang ketinggiannya lebih dari 1.000m
diatas permukaan laut
Orang ini bisa menunjukkan gejala sakit, tetapi bisa juga tidak sakit, yaitu
jika mempunyai kekebalan yang cukup terhadap virus dengue.
Epidemiologi

Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 terdapat

peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit
penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01%. Pada bulan Januari
2005 sampai Oktober 2005 tercatat 50,19 kasus DBD di Indonesia, 701
diantaranya meninggal dunia. Kondisi DBD di Indonesia saat ini memiliki
tingkat kematian /CFR 1,4%

Kelompok umur yang sering

terkena adalah anak-anak
umur 4-10 tahun, walaupun
dapat mengenai bayi dibawah
umur 1 tahun. Laki-laki dan
perempuan sama-sama dapat
terkena tanpa terkecuali.
Patofisiologi
Teori Virulensi
Virus

Perubahan Teori
Hematologi Imunopatologi

Dengue
Teori Teori Antigen
Apoptosis Hemoragic Antibodi
Fever

Teori
Teori
Infection
Trombosit
Enhacing
Endotel
Antibodi

Teori Mediator
Patofisiologi
Patofisiologi
 Manifestasi Klinis

Demam Dengue
Peningkatan suhu mendadak,
kadangkadang disertai mengigil, nyeri
kepala, muka kemerahan (flushed Lab: leukopenia, jumlah
face), nyeri retro-orbital, fotofobia,
mialgia/atralgia, anoreksia, konstipasi, trombosit umumnya normal
nyeri perut, nyeri tenggorok, ruam tapi dapat dijumpai
kulit, manifestasi perdarahan. trombositopenia, faktor
pembekuan normal dan
pemeriksaan serologi
dengue positif
 Manifestasi Klinis

Demam Berdarah Perubahan patofisiologis infeksi

Dengue
Gejala klinis DBD ditandai dengan demam
mendadak, disertai dengan muka kemerahan
(facial flush), gejala klinis lain yang
menyerupai DD
dengue menentukan perbedaan
perjalanan penyakit antara DD dengan
DBD. Perubahan patofisiologis
tersebut adalah kelainan hemostasis
dan perembesan plasma. Kedua
kelainan tersebut dapat dapat diketahui
dengan adanya trombositopenia dan
peningkatan hematokrit
 DIAGNOSIS Pemeriksaan Penunjang

Pemeri
1. Demam atau riwayat demam akut, ksaan
antara 2-7 hari, biasanya bifasik darah

Pemeri
2. Terdapat
minimal 1 dari manifestasi
D
ksaan
Fungsi
perdarahan hati

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <

100.000/uL) H
4. Terdapatminimal satu dari tanda-
F
Pemeri
ksaan
tanda plasma leakage (keocoran Radiolo
gis
plasma) Pemeri
ksaan
serologi
s
 KLASIFIKASI
Derajat I
Adanya demam tanpa perdarahan, manifestasi
perdarahan hanya berupa torniket tes positif Komplikasi
Ensefalopati dengue
Gejala demam diikuti dengan perdarahan spontan,
Derajat II biasanya berupa perdarahan di bawah kulit dan atau Kejang
berupa perdarahan lainnya

Gagal ginjal akut

Adanya kegagalan sirkulasi berupa nadi yang cepat

Derajat III
dan lemah, penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg), Udem paru
atau hipotensi, dengan disertai akral dingin dan
gelisah
Kerusakan hepar
Adanya syok yang berat dengan nadi tak teraba dan
Derajat IV tekanan darah yang tidak terukur
 PENATALAKSANAAN

Fase demam Fase kritis Fase penyembuhan - Indikasi pulang

Paling tidak 24 jam tidak
Parasetamol 10-15mg/kg/dosis - Tatalaksana umum - Hentikan Pemberian cairan
demam tanpa antipiretik

Kompres hangat - Tatalaksana cairan Secara klinis tampak perbaikan

Terapi suportif yang diberikan

antara lain larutan oralit, jus pasien dengan syok Nafsu makan baik
buah dan lain-lain

- Indikasi tranfusi darah Nilai Ht stabil

- Indikasi tranfusi trombosit Tiga hari setelah syok teratasi

Tidak ada sesak nafas atau

takipnea

Trombosit 50.000/l
 Tersangka DBD DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

demam tinggi, mendadak terus-menerus

<7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas Gejala Klinis:
bagian atas, badan lemah & lesu demam 2-7 hari
uji tourniquet positif atau perdarahan spontan
Laboratorium:
Hematokrit tidak meningkat
trombositopeni (ringan)

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

periksa uji Pasien tidak dapat minum
Pasien masih dapat minum
tanda syok tourniquet Pasien muntah terus-menerus
Beri minum sebanyak 1-2 liter/hari
muntah terus-menerus
atau satu sendok makan tiap 5 menit
kejang Jenis minuman: air bening, teh manis,
kesadaran menurun sirup, jus buah, susu, oralit. Pasang infus NaCl 0,9%:
muntah darah uji torniquet (+) uji torniquet (-) Bila suhu >380C beri parasetamol dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai
berak hitam Bila kejang beri obat antikonvulsif berat badan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

jumlah trombosit jumlah trombosit Rawat jalan

? 100.000/l > 100.000/l
Monitor gejala klinis dan laboratorium
parasetamol Perhatikan tanda syok
kontrol tiap hari sampai Palpasi hati setiap hari Ht naik dan atau trombosit turun
Rawat jalan demam hilang Ukur diuresis setiap hari
Rawat inap Awasi perdarahan
minum banyak 1,5-2 liter/hr Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
parasetamol Infus ganti ringer laktat (RL)
nilai tanda klinis, (tetesan disesuaikan)
kontrol tiap hari sampai demam turun
periksa trombosit &
periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali
Ht bila demam
Perbaikan klinis dan laboratoris
menetap setelah
Perhatian untuk orang tua: hari sakit ke-3
pesan bila timbul tanda syok, yaitu
gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, nyeri
Pulang (kriteria pulang)
perut, berak hitam, bak kurang - tidak demam selama 24 jam tanpa antiprelik
- nafsu makan membaik
Lab. Hb & Ht naik, - secara klinis tampak perbaikan
Trombosit turun - Ht stabil
- tiga hari setelah syok teratasi
- jumlah trombosit > 50.000/ml
Segera bawa ke rumah sakit - tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
STEROID
Senyawa steroid adalah senyawa golongan lipid yang memiliki stuktur kimia
tertentu yang memiliki tiga cincin sikloheksana dan satu cincin siklopentana.
Suatu molekul steroid yang dihasilkan secara alami oleh korteks adrenal tubuh
dikenal dengan nama senyawa kortikosteroid. Kortikosteroid sendiri
digolongkan menjadi dua berdasarkan aktifitasnya, yaitu glukokortikoid dan
mineralokortikoid
Indikasi
Terapi substitusi
Pemberian kortikosteroid disini bertujuan untuk
memperbaiki kekurangan akibat insufisiensi sekresi
korteks adrenal akibat gangguan fungsi/struktur adrenal
(insufisiensi primer) atau hipofisis (insufisiensi sekunder).

Terapi non-endokrin
Dasar pemberian kortikosteroid disini adalah efek
antiinflamasinya dan kemampuan menekan reaksi imun
pada beberapa penyakit yang bukan merupakan kelainan
adrenal atau hipofisis misalnya penyakit alergi,
penyakkit kulit yang penyebabnya autoimun atau
penyakit lain yang dasarnya adalah reaksi imun.
 EFEK SAMPING
Tempat Macam Efek Samping
1. Saluran cerna Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis
regional, kolitis ulseratif.

2. Otot Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu.

3. Susunan saraf pusat Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis,
kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah.

4. Tulang Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang.

5. Kulit Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis, purpura, telangiektasis.

6. Mata Glaukoma dan katarak subkapsular posterior

7. Darah Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit

8. Pembuluh darah Kenaikan tekanan darah

9. Kelenjar adrenal bagian Atrofi, tidak bisa melawan stres
kortek
10. Metabolisme protein, Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula meninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan
KH dan lemak hati.

11. Elektrolit Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, aritmia kor)

12. Sistem immunitas Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes simplek, keganasan dapat timbul.

Hubungan Steroid dengan Demam
Berdarah Dengue

Dengue adalah infeksi virus yang manifestasi penyakit dengan spektrum yang
luas, mulai dari infeksi asimtomatik hingga sindrom kebocoran plasma sistemik
yang biasanya disertai dengan trombositopenia dan gangguan koagulasi.
Kebocoran plasma yang berat dapat berkembang menjadi dengue shock
syndrome (DSS) yang mengancam jiwaPeningkatan Antibody-dependent yang
mengakibatkan peningkatan replikasi virus merupakan salah satu faktor yang
dianggap mendasari fenomena ini, meskipun berbagai mekanisme lain mungkin
juga berkontribusi terhadap fenotip penyakit akhir.
Kortikosteroid merupakan agen anti-inflamasi yang sangat efektif, sering
digunakan sebagai terapi tambahan pada kondisi penyakit di mana respon imun
host diduga memberikan kontribusi yang signifikan untuk patogenesis penyakit
 Pada penelitian yang dilakukan di Vietnam, penggunaan prednisolon
oral selama fase akut awal infeksi dengue tidak berhubungan dengan
perpanjangan viremia atau efek samping lainnya. Meskipun tidak
menilai efektifitasnya, ditemukan ada pengurangan dalam terjadinya
shock atau komplikasi infeksi virus dengue yang lain dalam
penelitian tersebut.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Rusdiansaputra (2009)

Pemberian kortikosteroid pada pasien DHF tidak lebih efektif
daripada tanpa pemberian kortikosteroid dalam memperbaiki
manifestasi klinik, hasil pemeriksaan laboratorium, lama perawatan,
kebutuhan transfusi darah, serta kejadian mual muntah.
KESIMPULAN Mencegah
Perkembangan
Komplikasi

DEN 1
VIRUS
DEN 2 STEROID
DEN 3
DEN 4

Memperlama
DEMAM
Pemberantasan
TROMBOSITOPENIA
Virus
GEJALA
LEUKOSITOSIS
PERDARAHAN

Penggunaan steroid pada penderita DBD sampai

SYOK
KOMPLIKASI
HIPOVOLEMIK saat ini masih merupakan kontroversi dari
penelitian yang telah dilakukan sebagian besar
menunjukkan tidak efektifnya pemberian steroid
pada pasien DBD.
TERIM
A
KASIH