Laporan Kasus

Tumor Medula Spinalis

Pembimbing: Dr. dr. Rita, M.Kes.,
Sp.S
Identitas pasien

Nama : Tn. K
Nama : Tn K / 60 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status pernikahan : Menikah
Suku bangsa : Tionghoa
Alamat : Jl. Nakula Pamoyan Cicendo Bandung
Tanggal masuk perawatan : 05 Agustus 2016
Tanggal pemeriksaan : 26 Agustus 2016
Anamnesa
Autoanamndesa dan alloanamnesis dengan istri
pasien pada tanggal 26 Agustus 2016 jam 16.00
di perawatan umum lantai 6 RSPAD Gatot
Soebroto.
Keluhan utama:
Tidak dapat menggerakan kedua kaki sejak 3
minggu SMRS
Keluhan tambahan:
Kedua kaki seperti mati rasa, tidak dapat
menahan BAK dan BAB
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu tahun SMRS pasien mengeluhkan
gangguan saat BAK, seperti pasien kadang
harus menunggu lama dan mengejan saat ingin
kecing. Selain itu, saat BAK pancaran urin
melemah serta tidak puas saat selesai buang
air kecil. BAK berpasir (-), darah(-), nyeri
pinggang (-), demam (-). Namun, selama
keluhan tersebut pasien tidak pernah berobat
Lima bulan SMRS pasien mengalami nyeri
pinggang. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
bertambah saat sedang berjalan, nyeri
pinggang berkurang saat pasien istirahat. Nyeri
dirasakan dari pinggang sampai ke kedua
tungkai bawah. Pasien berobat ke RS.R, oleh
Tiga bulan SMRS pasien mengeluhkan lemah
pada kedua kaki, disertai nyeri pinggang yang
semakin memberat. Pasien mengalami
kesulitan saat akan berjalan. Pasien berobat ke
RS.H dengan pengobatan rawat jalan.
Tiga minggu SMRS pasien mengaku bahwa kedua
kaki tiba-tiba tidak dapat digerakan saat pagi
hari. Pasien mengaku bahwa kedua kakinya
seperti mati rasa. Pasien tidak bisa berdiri,
duduk. keluhan disertai tidak dapat menahan
dan merasakan saat ingin BAK dan BAB.
kemudian pasien dirujuk ke RSPAD
Hari saat MRS, pasien masih mengeluhkan
keluhan yang sama, pasien mengaku bahwa
kakinya masih tidak dapat digerakan dan
seperti mati rasa. Pasien masih tidak bisa
menahan dan merasakan rasa ingin BAK dan
BAK. Pada minggu ke dua perawatan pasien
dilakukan biopsi prostat. Selama ini keluhan
tidak disertai sakit kepala, tidak ada demam.
Pasien mengatakan bahwa berat badannya
turun akhir-akhir ini, pakaian dan celana
terasa kebesaran. Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi : Ada
Diabetes melitus : tidak ada
Sakit jantung : tidak ada
Trauma kepala : tidak ada
Sakit kepala sebelumnya : tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama di
keluarganya

Riwayat Kelahiran/ Pertumbuhan/

Perkembangan
Riwayat perkembangan pasien baik
Pemeriksaan Fisik
Status Internus

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik

Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu: Frekuensi

kanan : 130 / 80 kanan : 84 36,20C Nafas:
mmHg x/menit 20x/
menit
Tekanan Darah kiri :Frekuensi Nadi
130/80 mmHg kiri : 82 x/menit
 Kepala
Normocephali,
CA -/- , SI -/- ,
Reflek cahaya +/+
Leher : trakea
lurus di tengah,
Jantung : KGB tidak teraba
BJ I-II reguler, gallop (-),
murmur (-),
Thoraks
simetris,
Abdomen:
Bunyi Napas :
Datar , BU normal, Vesikuler. Wh -/-.
Nyeri tekan (-). Rh -/-

Ekstermitas
Hati dan limpa : tidak
Akral hangat (+),
teraba pembesaran
edem (-),
sianosis (-)
10
Status Psikiatri
Tingkah laku : Tenang
Perasaan hati : Euothym
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : koheren
Daya ingat : Kurang
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

Sikap tubuh : berjalan

Cara berjalan : normal, tidak ada kesulitan saat
berjalan
Gerakan abnormal : Tidak ada
STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk : Normocephali
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+
Nyeri tekan : Tidak ada

Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas
Vertebra : Tidak ditemukan kelainan
Nyeri tekan : Tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Kernig test : (-) / (-)
Lasegue test : (-) / (-)
Brudzinsky I : (-) / (-)
Brudzinsky II : (-) / (-)
Pemeriksaan Nervi Cranial
N I (Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia/ Normosmia

N II optikus
Ketajaman penglihatan : Baik/ Baik
Pengenalan warna : Baik / Baik
Lapang pandang : Baik/ Baik
Fundus : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranial
N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI
Abdusen
Ptosis : (-) / (-)
Strabismus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Exoptalmus : (-) / (-)
Enoptalmus : (-) / (-)
Gerakan bola mata
Lateral : (+) / (+)
Medial : (+) / (+)
Atas medial : (+) / (+)
Atas lateral : (+) / (+)
Bawah medial : (+) / (+)
Pemeriksaan Nervi Cranial

Pupil
Ukuran : 3 mm / 3 mm
Bentuk : Bulat / Bulat
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : Sentral / Sentral
Refleks cahaya langsung : (+) / (+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)
Refleks akomodasi/ konvergensi : (+) / (+)
Pemeriksaan Nervi Cranial
N V Trigeminus
Motoris
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Baik
Sensoris
Sensibilitas atas : (+) / (+)
Sensibilitas tengah : (+) / (+)
Sensibilitas bawah : (+) / (+)
Refleks
Refleks masseter : (-)
Refleks zigomatikus : (-) / (-)
Refleks kornea : (+) / (+)
Refleks bersin : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranial
N VII Fascialis Aktif
Pasif Mengerutkan dahi : Simetris
Kerutan kulit dahi : Mengerutkan alis : Simetris
Simetris Menutup mata : Simetris
Kedipan mata : Meringis : Simetris
Simetris Mengembungkan pipi :
Lipatan nasolabial : Simetris
Simetris Gerakan bersiul : Dapat
dilakukan
Sudut mulut :
Simetris Daya pengecapan 2/3 depan :
Baik
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada
Pemeriksaan Nervi Cranial
N VIII Vestibulocochlearis
Mendengar suara gesekan jari tangan : Normal / Normal
Mendengar detik arloji : Normal / Normal
Test weber : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test schwabach : Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus
Arkus faring : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan 1/3 belakang : Baik
Refleks muntah : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Nervi Cranial
N X Vagus
Denyut nadi : Teraba / Teraba
Arkus faring : Simetris
Bersuara : normofoni
Menelan : Baik

N XI Asesorius
Memalingkan kepala : (+)/(+)
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
Pemeriksaan Nervi Cranial

N XII Hipoglosus
Menjulurkan lidah :Tidak ada deviasi
Kekuatan lidah : Normal / Normal
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas
Tremor lidah : Tidak ada
Status Neurologis
Motorik
Gerak : Bebas Bebas
Tidak bergerak Tidak bergerak

Kekuatan : 5555 5555

0000 0000

Tonus : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi
Status Neurologis
Reflek fisiologis
Reflek biceps :(+)/(+)

Reflek triceps : ( + ) / (+ )
Reflek patella :(+)/(+)

Reflek achilles :(+)/(+)

Refleks periosteum : Tidak dilakukan
Refleks Sfingter ani : Tidakada refleks (arefleks)
Status Neurologis
Refleks Patologis
Hoffman trommer : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Schaefer : (-) / (-)
Rosolimo : (-) / (-)
Mendel Bechterew : (-) / (-)
Klonus paha : (-) / (-)
Klonus kaki : (-) / (-)
Status Neurologis
SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : Tidak dapat merasakan nyeri setinggi
umbilikus sampai ujung kaki
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : Tidak dapat merasakan sensasi raba
setinggi umbilikus sampai ujung kaki
Propioseptif
Vibrasi : Tidak dilakukan
Posisi : (-) setinggi umbilikus sampai ujung kaki
Tekan dalam: (-) setinggi umbilikus sampai ujung
kaki
Status Neurologis
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Test romberg : Tidak dapat dinilai
Test tandem : Tidak dapat dinilai
Test fukuda : Tidak dapat dinilai
Disdiadokinesis : Tidak dapat dinilai
Rebound phenomenon : Tidak dapat dinilai
Dismetri : Tidak dapat dinilai
Tes telunjuk hidung : Baik
Tes telunjuk telunjuk : Baik
Tes tumit lutut : Tidak dapat dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensi : (+) saat ini terpasang selang
kateter
Retensi : Tidak ada
Anuria : Tidak ada
Defekasi
Inkontinensi : (+)
Retensi : Tidak ada
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi kognisi : Baik
 Diagnosa Sementara atau
Hipotesis
Benign Prostate Hiperplasia
Hernia Nukleus Pulposus
Lesi medula spinalis e.c tumor
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan

09-08-2016 PSA >100.0 4.1 mg/dl

10-08-2016 GDS 83 < 140 mg/dL

Rontgen Vertebrae Lumbosacral proyeksi

AP,Lateral (Tanggal 22-04-2016)
Kesan :
Spondylolithesis grade I L4-L5
Degenerasi diskus L4-L5 dan L5-S1 suspek HNP
dan degenerasi facet joint
MRI Spine Lumbosacral (Tanggal 02-08-2016)
Kesan :
Multiple lesi bulat diffuse pada corpus lower thoracal, lumbal
spine, os sacrum hingga kedua os ilium yang terlihat,
cenderung aspek maligna mencurigakan suatu metastasis
Adakah riw. Tumor prostat atau tumor primer lainnya?
Kedudukan baik, tidak tampak listhesis
Spondylosis lumbalis, ruang discus L5-S1 agak sempit
Degenerasi disc disertai bulging disc L3-4 ke posterior tanpa
menimbulkan penekanan yang significant, tidak tampak HNP
maupun canal stenosis
Neural foramen tidak menyempit
Intramedullar-intrathecal tidak tampak kelainan
`
 USG Abdomen (Tanggal 23-
08-2016)
Foto Thorax Kesan :
(Tanggal 10-08- Hepar, kandung empedu,
2016) pancreas, lien : normal
Kesan : Kardiomegali Ginjal kanan/kiri : normal
dengan aorta Gambaran cystitis
elongas dan Pulmo Hipertrofi prostat +/- 40 cc
dalam batas normal Biopsi Prostat (Tanggal 22-
08-2016)
USG Ginjal, Buli-buli Kesimpulan :
dan Prostat Adenokarsinoma prostat
(Tanggal 11-08- berdiferensiasi buruk
2016) dengan anaplasia inti sel
tumor grade I, Gleason
Kesan : Hipertrofi
Score 5+5 = 10
Resume Anamnesa
Pasien Tn.K laki-laki, 60 tahun datang ke RSPAD GS dengan
keluhan tidak dapat menggerakan kedua kaki, diserta kedua
kaki seperti mati rasa. Selain itu pasien mengeluhkan tidak
dapat menahan dan merasakan saat ingin BAK dan BAB.
keluhan tersebut dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Saat ini
pasien sudah 3 minggu di perawatan RS. Satu tahun lalu
pasien memiliki keluhan gangguan BAK , seperti harus
mengejan saat BAK, pancaran urin melemah dan merasa
tidak puas setelah BAK namun pasien tidak pernah
memeriksakan ke dokter. Lima bulan lalu pasien pernah di
rawat di RS.R dengan nyeri pinggang karena HNP namun
pasien mengaku tidak ada perubahan. Tiga bulan SMRS
pasien mengeluhkan nyeri pinggang semakin hebat dan
kedua kaki terasa lemah sehingga sulit berjalan dan duduk.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat
trauma sebelumnya tidak ada. Ada riwayat hipertensi sejak 7
tahun. Riwayat diabetes melitus tidak ada.
Resume Pemeriksaan fisik
Status internus : Dalam batas normal, tidak
ditemukan adanya kelainan
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Tanda Vital
TD kanan : 130 / 80 mmHg
TD kiri : 130 / 80 mmHg
Nadi kanan : 84 kali/ menit
Nadi kiri : 82 kali/ menit
Pernapasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36,6C
Resume Status Psikiatrik
Tingkah laku pasien tenang. Perasaan hati
pasien euthym. Orientasi pasien terhadap
waktu, tempat dan orang baik. Jalan
pikiran pasien koheren dinilai dari
jawaban-jawaban yang diberikan oleh
pasien dalam menjawab pertanyaan. Daya
ingat pasien baik, pasien mampu
mengingat hal-hal yang terjadi lampau.
Resume Pemeriksaan
Neurologis
Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos
mentis, E4 M6 V5 (GCS 15). Pada pemeriksaan
fisik rangsal meningieal negatif (-), pemeriksaan
pada nervi cranialis dalam batas normal. Selain
itu, kekuatan motorik ekstremitas inferior (0/0),
refleks fisiologis (+/+) pada keempat ekstremitas,
refleks patologis (-/-), sensibilitas pada pasien
setinggi umbilikus sampai ujung kaki terdapat
parastesia inferior. Pasien tidak dapat merasakan
nyeri, posisi dan tekan dalam. Fungsi otonom
didapatkan inkontinensia miksi dan defekasi.
Fungsi luhur pada pasien baik.
Diagnosis

Diagnosis klinis : Paplegia inferior tipe spastik

Diagnosa topis : Medula spinalis setinggi
thoracal 8-9-10
Diagnosa etiologis : Tumor medula spinalis e.c
metastase adenokarsinoma prostat
Diagnosis sekunder : Hipertensi esensial
Terapi
Non Medikamentosa:
Edukasi pada keluarga mengenai penyakit tumor medula
spinalis yang diderita pasien serta motivasi untuk
membantu dan merawat pasien dan selalu berusaha
menjalankan program di RS dan home program
Psikoterapi suportif kepada pasien,menurunkan
kecemasan,meningkatkan kepercayaan diri pasien dan
pengawasan status psikologis pasien
Fisioterapi, dilakukan dengan tujuan :
Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah
kontraktur
Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan
mencegah atropi otot-otot
Medikamentosa
Mecobalamin 2 x 500 mg
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad comesticum : dubia ad
malam
ANALISA
KASUS
 Diagnosis klinis : Paplegia inferior tipe spastik
Diagnosa topis : Medula spinalis setinggi
thoracal 8-9-10
Diagnosa etiologis : Tumor medula spinalis e.c
metastase adenokarsinoma prostat
Diagnosis sekunder : Hipertensi esensial

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
ANAMNESA
Permasalahan yang ditemukan yaitu tidak dapat
menggerakkan kedua kaki sejak 3 minggu SMRS,
kedua kaki seperti mati rasa, tidak dapat menahan
dan merasakan saat ingin BAK dan BAB. pada kasus
ini pasien mengalami paraplegi inferior. Paraplegi
bukan merupakan suatu penyakit yang berdiri
sendiri, namun merupakan suatu gejala yang
disebabkan oleh adanya kelainan patologis pada
medulla spinalis. Kelainan- kelainan pada diantaranya
adalah infeksi dan trauma. Selain itu, paraplegi juga
dapat disebabkan oleh tumor yang menekan medulla
spinalis, baik primer maupun sekunder.
ANAMNESA
Penyebab dapat disingkirkan seperti infeksi
karena tidak ada riwayat demam sekarang
ataupun sebelumnya, trauma karena pasien
mengatakan tidak ada riwayat trauma
sebelumnya. Dari anamnesa tersebut diagnosa
mengarah kepada adanya lesi yang mendesak
daerah medula spinalis seperti tumor. Paraplegia
ini memperlihatkan tanda kelumpuhan UMN yang
disebabkan oleh lesi bilateral+transversal di
medulla spinalis di bawah tingkat cervical
(thoracal, lumbal atau sacral pada medula
spinalis).
 Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanda vital
didapatkan pasien dengan hipertensi.
Pemeriksaan dari ujung kepala hingga kaki tidak
ditemukan adanya kelainan. Hasil pemeriksaan
status psikiatris, didapatkan tingkah laku pasien
tenang. Perasaan hati pasien euthym. Orientasi
pasien terhadap waktu, tempat dan orang baik.
Jalan pikiran pasien koheren dinilai dari jawaban-
jawaban yang diberikan oleh pasien dalam
menjawab pertanyaan. Daya ingat pasien baik,
pasien mampu mengingat hal-hal yang terjadi
lampau.
 Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran
compos mentis, E4 M6 V5 (GCS 15). Pada pemeriksaan
fisik rangsal meningieal negatif (-), pemeriksaan pada
nervi cranialis dalam batas normal. Selain itu, kekuatan
motorik ekstremitas inferior (0/0), refleks fisiologis (+/+)
pada keempat ekstremitas, refleks patologis (-/-),
sensibilitas pada pasien setinggi umbilikus sampai ujung
kaki terdapat parastesia inferior. Pasien tidak dapat
merasakan nyeri, posisi dan tekan dalam. Fungsi otonom
didapatkan inkontinensia miksi dan defekasi. Impotensi
dan berbagai tingkat inkontinensia urin dan tinja sangat
umum di terjadi pada pasien dengan paraplegia inferior.
Fungsi luhur pada pasien baik.
 Terapi
Non medikamentosa
Edukasi pada keluarga mengenai penyakit tumor medula
spinalis yang diderita pasien serta motivasi untuk
membantu dan merawat pasien dan selalu berusaha
menjalankan program di RS dan home program
Psikoterapi suportif kepada pasien,menurunkan
kecemasan,meningkatkan kepercayaan diri pasien dan
pengawasan status psikologis pasien
Fisioterapi, dilakukan dengan tujuan :
Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah
kontraktur
Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan
mencegah atropi otot-otot
Medikamentosa
Mecobalamin 2 x 500 mg
Mecobalamin merupakan salah satu homolog
vitamin B12, dan secara biokimia terdapat dalam
darah. Mecobalamin dapat memperbaiki
gangguan metabolisme asam nukleat dan protein
di dalam jaringan saraf, dengan cara
mempermudah sintesis asam nukleat dan protein
di dalam sel-sel saraf, serta memperbaiki
gangguan saraf sensoris dan motorik.
Prognosis

Ad Vitam dubia ad bonam (keadaan umum dan

kesadaran baik, namun tanda-tanda vital & kesadaran
pasien dalam keadaan stabil namun faktor usia dapat
berpengaruh terhadap prognosis penyakit ini).
Ad Fungsionam dubia ad malam ( tidak ditemukan
defisit neurologis pada nervus cranialisnya tetapi fungsi
ekstremitas inferior tidak dapat kembali seperti semula ).
Ad Sanam dubia ad malam (pasien tidak dapat
melakukan kebutuhan hidup dasar sehari-hari).
Ad Comestikum dubia ad malam (pasien tergantung
pada pemakaian kateter dan pampers karena fungsi saraf
otonom yang tidak berfungsi).
Daftar Pustaka
Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan
Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara
Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].
http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [1 April 2011].
Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. [serial online].
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar
%20japardi43.pdf. [1 April 2011].
American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults. [serial online].
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/
webcontent/003088-pdf. [4 April 2011].
Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006. Fundamental of Neurology. New York: Thieme.
Page 146-147.
Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of Intradural
Intramedullary Neoplasms. [serial online].
http://emedicine.medscape.com/article/249306-print. [1 April 2011].
National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and Spinal Cord
Tumors - Hope Through Research. [serial online].
http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainandspinaltumors.
htm. [1 April 2011].
Neil R Malhotra, Deb Bhowmik, Douglas Hardesty, Peter Whitfield. 2010. Neurosurgery
Article, Intramedullary Spinal Cord Tumors : Diagnosis, Treatments, and Outcomes.
[September/October 2010]
TERIMA KASIH