Anda di halaman 1dari 98

Demam Rematik

definisi

Demam rematik adalah penyakit


autoimun yang disebabkan oleh
bakteri gram positif Streptococcus
betahemoliticus group A (disebut
juga Streptococcus pyogens) yang
berkembang akibat infeksi
tenggorokan yang tidak adekuat
diobati
Demam reumatik banyak terdapat
pada anak-anak dan orang usia
muda (5-15 tahun). Ada dua keadaan
terpenting dari segi epidemiologik
pada demam reumatik akut ini, yaitu
kemiskinan dan kepadatan
penduduk, insiden demam reumatik
menurun tetapi masih merupakan
masalah kesehatan masyarakat di
negara-negara berkembang.
karditis
Merupakan satu-satunya manifestasi yang
dapat mengakibatkan kematian penderita
pada fase akut dan dapat menyebabkan
kelainan katup sehingga terjadi penyakit
jantung rematik.
Berupa pancarditis, tapi keterlibatan katup
merupakan hal yang utama.
Katup mitral dan aorta lebih sering terkena
karena lebih besar tekanan hemodinamiknya
daripada katup jantung sebelah kanan.
Pada pemeriksaan, katup menebal dan
menunjukkan deretan vegetasi kecil
sepanjang permukaannya.
Peradangan pada katup tersebut
terdiri dari udem, infiltrasi sel
mononuklear ke dalam jaringan
katup dan fase akut pada korda
tendinae; fibrosis dan kalsifikasi
terjadi seiring dengan proses
peradangan.
Gambaran klinisnya meliputi denyut
nadi yang tinggi, gagal jantung
kongestif, aritmia, dan pericardial
Poliartritis
Karakteristiknya asimetris, berpindah, dan sangat
nyeri.
Ditandai oleh adanya nyeri, pembengkakan,
kemerahan, teraba panas, dan keterbatasan gerak
aktif pada dua sendi atau lebih.
Artritis pada demam rematik paling sering mengenai
sendi-sendi besar anggota gerak bawah.
Kelainan ini hanya berlangsung beberapa hari
sampai seminggu pada satu sendi dan kemudian
berpindah, sehingga dapat ditemukan artritis yang
saling tumpang tindih pada beberapa sendi pada
waktu yang sama; sementara tanda-tanda radang
mereda pada satu sendi, sendi yang lain mulai
terlibat
Memberi respon yang baik terhadap salisilat.
Korea
Secara khas ditandai oleh adanya gerakan
tidak disadari dan tidak bertujuan yang
berlangsung cepat, umumnya bersifat
bilateral, meskipun dapat juga hanya
mengenai satu sisi tubuh, terutama terjadi
pada wajah, tungkai, dan lengan.
Sering disertai kelemahan otot dan
ketidakstabilan emosi dan gangguan
bicara serta berjalan.
Jarang dijumpai pada penderita di bawah
usia 3 tahun atau setelah masa pubertas
dan sering terjadi pada perempuan.
Merupakan satu-satunya tanda mayor
yang sedemikian penting sehingga dapat
dianggap sebagai pertanda adanya
demam rematik meskipun tidak ditemukan
kriteria yang lain.
Merupakan manifestasi yang muncul
secara lambat, sehingga tanda dan gejala
lain kemungkinan sudah tidak ditemukan
lagi pada saat korea mulai timbul.
Eritema marginatum
Tampak sebagai makula yang berwarna merah,
pucat di bagian tengah, tidak terasa gatal,
berbentuk bulat atau dengan tepi yang
bergelombang dan meluas secara sentrifugal.
Juga dikenal sebagai eritema anulare rematikum
dan terutama timbul di daerah badan, pantat,
anggota gerak bagian proksimal, tetapi tidak
pernah ditemukan di daerah wajah.
Dapat bersifat sementara atau menetap,
berpindah-pindah dari satu bagian tubuh ke
bagian tubuh yang lain, dapat dicetuskan oleh
pemberian panas, dan memucat jika ditekan.
Hanya ditemukan pada kasus yang berat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 116 hal. 26, 1997


Nodulus subkutan
Terdapat di daerah ekstensor persendian,
terutama sekali pada lutut, pergelangan
tangan dan siku. Juga terdapat pada kulit
kepala serta kolumna vertebralis.
Berupa massa yang padat, tidak terasa
nyeri, mudah digerakkan dari kulit di
atasnya, dengan diameter dan beberapa
milimeter sampai sekitar 2 cm.
Umumnya tidak akan ditemukan jika tidak
terdapat karditis.
Kriteria Minor

Klinik
Riwayat demam rematik atau penyakit jantung
rematik sebelumnya
Artralgia (rasa nyeri pada satu sendi atau lebih
tanpa disertai peradangan atau keterbatasan
gerak sendi)
Demam (biasanya ringan,meskipun adakalanya
mencapai 39C, terutama jika terdapat karditis
dan sering berlangsung sebagai suatu demam
derajat ringan selama beberapa minggu)

Cermin Dunia Kedokteran No. 116 hal. 26, 1997


Laboratorium
Peningkatan kadar reaktan fase akut
(protein C reaktif, laju endap darah,
leukositosis)
Interval P-R yang memanjang (biasanya
menunjukkan adanya keterlambatan
abnormal sistem konduksi pada nodus
atrioventrikel)

Cermin Dunia Kedokteran No. 116 hal. 26-27, 1997


Ditambah
Tanda-tanda yang mendukung adanya infeksi streptokokus
sebelumnya yaitu kenaikan titer antistreptolisin 0 (ASTO)
atau antibodi antistreptokokus lainnya, biakan usapan
tenggorokan yang positif untuk streptokokus grup A
Titer antistreptolisin O (ASTO) merupakan pemeriksaan
diagnostik standar untuk demam rematik, sebagai salah
satu bukti yang mendukung adanya infeksi
streptokokus.
Dianggap meningkat apabila mencapai 250 unit Todd pada
orang dewasa atau 333 unit Todd pada anak-anak di atas
usia 5 tahun.
Infeksi streptokokus juga dapat dibuktikan dengan
melakukan biakan usapan tenggorokan.
Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1
kriterium mayor dan 2 kriteria minor, ditambah
dengan bukti adanya infeksi streptokokus
sebelumnya, kemungkinan besar menandakan
adanya demam rematik.
Tanpa didukung bukti adanya infeksi
streptokokus, maka diagnosis demam rematik
harus selalu diragukan, kecuali pada kasus
demam rematik dengan manifestasi mayor
tunggal berupa korea Syndenham atau karditis
derajat ringan, yang biasanya terjadi jika demam
reumatik baru muncul setelah masa laten yang
lama dan infeksi streptokokus.

Cermin Dunia Kedokteran No. 116 hal. 25, 1997


Penanganan
1. Pencegahan Primer
Untuk mencegah terjadinya serangan awal
dibutuhkan pembasmian Streptococcus grup A
pada faring.
Benzathine penicillin G
- 600,000 U untuk pasien< 27Kg, IM
- 1,200,000 Uuntuk pasien > 27kg, IM
atau
Penicillin V
- Anak-anak : 250mg 2-3 x/hari, PO (10 d)
- Remaja: 500mg 2-3 x/hari, PO (10 d)
Untuk yang alergi penicillin :
Erythromycin:
- Estolate 20-40mg/kg/d 2-4 x/hari, PO (10
d)
atau
- Ethylsuccinate or 40mg/kg/d 2-4 x/hari,
PO (10 d) (maximum 1g/d)
2. Pencegahan Sekunder
Antibiotik profilaksis adalah yang teraman untuk
mencegah serangan berulang dari demam
reumatik akut.
Benzathine penicillin G 1,200,000 U setiap 4
minggu, IM
atau
Penicillin V 250mg 2x/hari, PO
atau
Sulfadiazine 500mg 1x/hari untuk pasien < 27kg;
1g 1x/hari untuk pasien > 27kg, PO
Untuk yang alergi penicillin dan sulfadiazine:
Erythromycin250mg 2x/hari, PO
3. Arthritis
Salisilat 80 100 mg/kg/hari (maksimal 4
g/hari) selama 3 4 minggu.
Alternatifnya yaitu Naproxen 10 15
mg/kg/hari).
4. Karditis
Prednisone 2 mg/kg/hari (maksimal 60
mg/hari) untuk 2 minggu, selanjutnya
secara bertahap dikurangi 20 25 % dari
dosis sebelumnya setiap minggu.
5. Korea
Haloperidol dengan dosis awal 0,5 1
mg/kg/hari, maksimal 5 mg/hari) atau
valproic acid 15 20 mg/kg/hari.
Carbamazepin juga dapat digunakan.
Alternatifnya yaitu phenobarbital 5 7
mg/kg/hari. Pengobatan dipertahankan
selama 8 12 minggu.
Prognosis
Prognosis tergantung pada stadium saat
diagnosis ditegakkan, umur, ada tidaknya dan
luasnya kelainan jantung, pengobatan yang
diberikan, serta jumlah serangan sebelumnya.
Prognosis pada umumnya buruk pada
penderita dengan karditis pada masa kanak-
kanak.
Serangan ulang dalam waktu 5 tahun pertama
dapat dialami oleh sekitar 20% penderita dan
kekambuhan semakin jarang terjadi setelah
usia 21 tahun.
Mitral Stenosis
Merupakan suatu keadaan dimana
terjadi gangguan aliran darah dari
atrium kiri melalui katup mitral oleh
karena obstruksi pd level katup
mitral gangguan pembukaan shg
timbul gangguan pengisian ventrikel
kiri pd saat diastol. (IPD UI)
Etiologi
Demam Rematik ( pada 50% pasien
stenosis mitral yang memiliki gejala
gejala)
Congenital stenosis (< 1 %) include
congenital stenosis of the mitral
valve leaflets, prominent calcification
extending from mitral annulus onto
the leaflets in elderly patients, or
endocarditist with very large
vegetations that obstruct the valve
Clinical manifestation and
evaluation
Bergantung pada derajat penyempitan
katup.
Severe MS : left atrial and pulmonary
venous pressure dyspnea dan penurunan
kemampuan aktivitas fisik
Mild MS : dyspnea saat beristirahat +/-,
namun saat beraktivitas cardiac Blood
flow , HR bisa ditemukan gejala
eksaserbasi
Dyspnea occur even at rest
Signs of pulmonary congestion such
as orthopnea and PND
Sign of right-sided failure ensue
including : jugular venous distention,
hepatomegaly, ascites, and
pheriperal edema.
Compression recurrent laringeal
nerve hoarseness
Adanya tanda komplikasi : atrial
fibrilasi, tromboembolisme,
endokarditis inefektiv, atau
hemoptisis
Examination
Palpation : on left anterior chest may reveal a
right ventricular tap
Auscultation:
loud S1 (the 1st heart sound which is associated
with mitral valve closure) in the early stage of
disease,
Reduce sound S1 (because of the valve leaflets
thickening, calcify, and become immobile)
High pitch opening snap (OS) that follows S2
OS followed by low-frequency decrescendo
murmur (termed a diastolic rumble)
ECG : routinely shows left atrial
enlargement, and if pulmonary
hypertention was developed RVH
Echocardiography : major diagnostic value
in MS reveal thickened mitral leaflets
and abnormal fusion of their commissures
with restriced separation during diastole,
left atrial enlargement can be assessed,
and if present , intra-atrial thrombus may
be visualized
Patients can be stratified into groups
of disease severity based partly on
mitral valve area:
Mild MS : < 2 cm2
Moderate MS : 1.1-1.5 cm2
Severe MS : < 1 cm2
Treatment
Diuretics to treat symptoms of
vascular congestion in MS
If (+) atrial fibrilation : beta blocker,
calcium channel antagonist with
negative chronotropics propertis
(verapamil or diltiazem)
Digoxin may be used to slow the
rapid vemtricular rate and thereby
improve diastolic LV filling
Anti-coagulan recommended for
patients with MS and atrial fibrilation,
and for those in whom emboli have
already occur.
If symptoms of MS persist despite
diuretic therapy and control of rapid
heart rates, or if significant PA
hypertension is present
mechanical correction of the stenosis
is warranted. (percutaneous balloon
mitral valvuloplasty)
open surgery open mitral
Open mitral valve commissurotomy
is effective, and restenosis occurs in
fewer than 20% of patients over 10
to 20 years of follow up
Regurgitasi Mitral
Pendahuluan
Keadaan dimana terdapat aliran
darah balik dari ventrikel kiri ke
atrium kiri saat sistol, akibat tidak
dapat menutupnya katup mitral
secara sempurna.
Struktur & Etiologi
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
MR berat akut: simtomatik
- Ruptur cordae: Sesak nafas & rasa lemas
berlebihan, timbul tiba-tiba. nyeri dada,
ortopnea, PND

MR Kronik ringan: asimtomatik/gejala


minimal
- Cepat lelah, sesak ringan saat aktivitas
- derajat regurgitasi/ ruptur korda/
ventrikel kiri: sesak berat saat aktivitas,
PND, hemoptisis
Pemeriksaan Fisik
TD : biasanya normal
Palpasi : apeks terdorong ke lateral/kiri
Thrill : tanda MR berat
BJ I : bergabung dengan murmur
BJ II : normal
BJ III : terdengar
(kelainan organik vol & dilatasi
vent kiri)
Gallop atrial : MR awitan baru/ MR
fungsional
Tanda utama : Murmur istolik
Murmur holistik (meliputi BJ I hingga BJ II)
Dapat bersifat blowing/ harsh

Dari :
Katup anterior: punctum maximum
terdengar di apeks menjalar ke axila
Katup posterior: menuju superior dan
medial
EKG
Tidak spesifik

Kelainan organik: fibrilasi atrial


MR karena iskemia: Q patologis dan LBBB
MVP: perubahan segmen ST-T yang tidak
spesifik
Hipertensi pulmonal: tanda LAH & RAH
MR kronik: tanda LVH
Foto Thoraks
Pembesaran atrium kiri & ventrikel kiri

MR Akut : pembesaran jantung


belum jelas
MR Kronik : tanda hipertensi
pulmonal / edema paru
Ekokardiografi
Ekokardiografi Doppler : Alat diagnostik
utama
Dapat diketahui: Etiologi, Morfologi katup
mitral, Derajat / beratnya MR, Fungsi ventrikel
kiri dan atrium kiri

Color Flow Doppler: sangat akurat deteksi &


estimasi MR
Besar & massa vent kiri dan tekanan dinding
vent
Terapi
AKUT
Vasodilator arterial: sodium nitroprusid iv
( resistensi valvuler, vol regurgitasi vol
ventrikel HT pulmonal & strok volume,
perbaikan katup mitral)

Berat:
Hindari sodium nitroprusid
Gunakan intra Aortik Ballon Counter
Pulsation:
pengeluaran darah dari ventrikel
KRONIK
Usia muda k/ peny jantuk reumatik:
profilaksis demam reumatik
AF: digoksin &/ beta blocker, antikoagulan
oral
Diuretika: untuk kontrol gagal jantung &
keluhan sesak
ACE inhibitor: untuk disfungsi ventrikel kiri
OPERASI : Rekontuksi / Replacment
Awal: menilai aparatus mitral & performa
vent. Kiri
Semakin cepat semakin baik, sebelum
disfungsi vent. kiri (irreversible)

Replacment :
Katup makanikal: ketahanan terjamin, resiko
tromboemboli (minum antikoagulan seumur
hidup)
Katup bioprotase: umur katup sulit diprediksi
Kelainan Katup trikuspid
Stenosis Trikuspid
Regurgitasi trikuspid
Stenosis Trikuspid
Jarang, biasa diakibatkan oleh efek jangka
panjang dari demam rematik
PF :
Murmur posisi dekat sternum dan lebih jelas
saat inspirasi
Distensi vena jugular dikarenakan kontraksi
dari atrium kanan melawn orificium valvula
tricuspid yang stenosis
Distensi abdomen dan hepatomegali karena
kongesti vena
Th/ Valvuloplasty / Valve Replacement
Regurgitasi Trikuspid
Biasa diakibatkan oleh hipertrofi ventrikel kanan (80%)
dibandingkan dengan kelainan primer di katup bias juga
diakibatkan oleh penyakit jantung rematik (20%)
PF :
v waves yang prominen di vena jugular
Hepar Pulsatil karena regurgitasi dari darah di ventrikel kanan ke
vena sistemik
Sistolik murmur biasa terdengar di kiri bawah batas sternal.
Terdengar lebih keras saat inspirasi.
PP:
Echocardiography
Th/:
Tangani penyebab pembesaran ventrikel kanan, dan diuretic.
Surgical repair hanya pada kasus berat
Mitral Valve Prolapse
Penyebab paling umum idiopatik; dapat
menyertai demam rematik, jantung
iskemik

MVP lebih umum pada wanita, sering


tanpa gejala
Gejala umum: nyeri dada atau palpitasi
karena aritmia terkait.

Komplikasi:
- MR parah akibat kegagalan LV.
- Emboli sistemik dari deposito trombosit-
fibrin pada katu, namun jarang.
- Kematian mendadak adalah komplikasi
yang sangat jarang terjadi.
Pemeriksaan fisik rutin:
midsystolic click dan late systolic murmur
terdengar lebih jelas di apeks jantung.
Berlebihan oleh manuver Valsava,
dikurangi dengan jongkok dan latihan
isometrik

klik midsystolic diperkirakan karena


menegangnya mitral leaflet atau korda
tendinea yang dipaksa kembali ke LA;
murmur sesuai dengan aliran regurgitasi
melalui katup tidak kompeten
Ekokardiografi:
perpindahan posterior dari salah satu
atau kedua daun katup mitral ke LA
selama sistol.
Elektrokardiogram dan radiografi
dada biasanya normal kecuali MR
kronis telah mengakibatkan
pembesaran atrium kiri dan ventrikel
kiri
Pengobatan terdiri dari jaminan
tentang prognosis biasanya baik dan
pemantauan untuk pengembangan
MR progresif.
Beta blockers dapat mengurangi
ketidaknyamanan pada dada dan
jantung berdebar.
Profilaksis untuk endokarditis hanya
jika memiliki riwayat endokarditis.
Valve repair atau replacement untuk
pasien dengan regurgitasi mitral
yang berat
Aspirin atau antikoagulan untuk
pasien dengan sejarah TIA atau
Penyakit katup aorta
Stenosis Aorta
Regurgitasi Aorta
STENOSIS AORTA
Disebabkan oleh :
- Aging
- Kelainan kongenital
- Demam Reumatik Kronik

Kalsifikasi dari katup aorta.

Sehingga menyebabkan obstruksi atau


hambatan aliran darah melalui katup aorta
sewaktu ejeksi sistolik dari ventrikel kiri.
Patologi
Aging kerusakkan endotel dan jaringan
fibrosa kalsifikasi pada katup aorta.
Atherosclerosis , pada katup aorta
inflamasi, proliferasi sel, akumulasi
makrofag dan limfosit T.

Penyakit jantung rematik Inflmasi dari


endokardial fibrosis, kalsifikasi dari
katup aorta.
Patofisiologi
Stenosis aorta aliran darah melalui
katup aorta berkurang ketika fase
sistolik ketika lebar dari katup
aorta < 50% dari normal
dibutuhkan tekanan yang lebih tinggi
dari ventrikel kiri untuk mengalirkan
darah ke katup aorta.
Manifestasi Klinis
Pemeriksaan Fisik
Bising ejeksi sistolik murmur
Melemah dan tertundanya pulsasi
arteri karotis ( parvus et tardus )
S4 karena kontraksi atrium
menuju ke ventrikel kiri yang kaku.
BJ II cenderung melemah
Pemeriksaan Penunjang
EKG Hipertrofi Ventrikel Kiri
Echocardiografi
Kateterisasi Jantung
Tata Laksana
Aortic Valve Replacement
Percutaneous Valvuloplasty
Regurgitasi Aorta/ Insufficiency
Aorta
suatu keadaan adanya inkompetensi
(katup tidak bisa menutup
sempurna) katup aorta sebagian
dari volume curah jantung dari
ventrikel kiri mengalir kembali ke
ruang ventrikel selama diastol.
Etiologi
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Akut
Rasa lelah, sesak nafas saat
beraktivitas, palpitasi dan mungkin
terdapat angina.
Kronis
Gagal jantung, dispneu waktu
aktivitas, ortopneu, dispneu proksimal
nokturnal, edema paru dan kelelahan
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah diastolik rendah
tekanan nadi lebar
apeks jantung kuat angkat
Auskultasi ditemukan murmur diastolik
bernada tinggi, murmur austin flint
(murmur diastolik yang kasar), systolic
ejection click disebabkan oleh
peningkatan volume ejeksi
Pemeriksaan Penunjang
EKG hipertrofi ventrikrl kiri
Echocardiography
Kateterisasi Jantung
Tata Laksana
Farmakologi :
Vasodilator, ACE-I, CCB

Operatif
PULMONIC VALVE DISEASE
Pulmonic stenosis
Pulmonic Regurgitation
Sangat jarang, hampir selalu disebabkan
karena kelainan kongenital
Klasifikasi
Severe
Peak systolic pressure gradient > 80 mmHg
Moderate
Peak systolic pressure gradient 40- 80 mmHg
Mild
Peak systolic pressure gradient < 40 mmHg
Terapi : transcatheter ballon
valvuloplasty
Disebabkan karena hipertensi
pulmonal yang berat yang
menyebabkan dilatasi arteri
pulmonal.

Pada auskultasi ditemukan high-pitch


decrescendo murmur .