Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN JAGA

04 Agustus 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Puji Hartati
Umur : 19 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kenali
Agama : Islam
MRS : 04 Agustus 2016
Ruang : A5
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah darah 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Os. datang dengan keluhan muntah darah 1 hari SMRS.
Pada hari pertama muntah 3x sebanyak gelas air
mineral. 4 jam sebelum muntah yang pertama, os
mengaku makan makan yang pedas. Pada hari ke dua
muntah 2x sebanyak gelas air mineral. Muntah
berwarna merah segar. Os. Mengalami nyeri ulu hati (+),
hilang sesudah os. makan, os juga mengeluhkan pusing.
Demam (-), batuk (-). BAK dan BAB tidak ada kelainan
2 bulan sebelumnya os. juga pernah mengalami
keluhan yang sama.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT (-)
Riwayat maag (+) sering berulang

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-),
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,3 0C
PEMERIKSAAN FISIK
o Kepala : Rambut tidak mudah dicabut
o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-) , reflek cahaya (+/+), pupil isokor kiri dan kanan,
o Telinga : nyeri tekan tidak ada, serumen (-/-)
o Hidung : simetris, deviasi septum (-), nyeri tekan(-),
sekret (-), hiperemis (-)
o Tenggorokan : tonsil T1-T3, gusi berdarah (-), lidah
kotor (-)
o Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KBG (-) dan tiroid
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, linea midklavikula
sinistra; Luas: 1 jari; tidak kuat angkat: Thrill (-)
Perkusi (Batas jantung):
Atas : ICS II linea parasternalis dextra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan I reguler, murmur (-),
gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris,
sela iga melebar (-/-), penggunaan otot
bantu nafas (-)
Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dada
kanan=kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak membesar, spider nevi (-), caput
medusa (-), sikatrik (-), tumor (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
hepar tidak teraba , lien tidak
teraba, ballotemen ginjal (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Edema (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


WBC 5,6 H 3.5-10
RBC 4,78 L 3.8-5.8
HGB 12,5 L 11-16.5
HCT 33,9 L 35-50
PLT 288 150-390
MCV 71,0 H 80-97
MCH 26,1 H 26.5-33.5
MCHC 36,8 31.5-35

GDS : 200 mg/dl


DIAGNOSIS KERJA
Primer : Hematemesis ec. Suspek ulkus peptikum
Sekunder : tonsilitis

DD:

Pemeriksaan Anjuran :
endoskopi
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20gtt/i
As. Traneksamat
TERIMA KASIH