Asuhan Keperawatan

Lansia
Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Nur Lailatul Masruroh, MNS

The NANDA International
Nursing Diagnoses
Terdiri dari 13 Domain

Domain 1: Health Promotion

Class 1. Health awareness
Class 2. Health management

Domain 2: Nutrition
Class 1. Ingestion
Class 2. Digestion
Class 3. Absorption
Class 4. Metabolism
Class 5. Hydration
Domain 3: Elimination and
Exchange
Class 1. Urinary function
Class 2. Gastrointestinal
function
Class 3. Integumentary
function
Class 4. Respiratory function
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical comfort
Class 2. Environmental comfort
Class 3. Social comfort

Domain 13:
Growth/Development
Class 1. Growth
Class 2. Development
Briefly Review of NANDA
 Common Nursing Diagnosis for
Elderly
1. Frail elderly syndrome
2. Functional urinary incontinence
3. Dysfunctional gastrointestinal
motility
4. Impaired wheelchair mobility
5. Impaired physical mobility
6. Toileting self-care deficit
7. Acute/ Chronic confusion
8. Resiko Injury / Resiko Jatuh
9. Resiko Tinggi Bunuh diri
Sindrom Kelemahan pada Lansia
Adalah :
Keadaan dinamis dari tidak stabilnya
keseimbangan pada seorang lansia yang
mengalami penurunan/ kerusakan pada salah satu
atau lebih domain kesehatan (fisik, fungsional,
psikologis, dan sosial) dan menyebabkan
peningkatan kerentanan terhadap munculnya
dampak yang merugikan kesehatan, kecacatan
tertentu.
Ditandai dengan :
Etiologi :
Etiologi
Etiologi
Kebingungan Akut
Gangguan reversibel yang terjadi
secara mendadak terhadap
kesadaran, perhatian, kognitif,
dan persepsi yang berkembang
dalam periode waktu yang
singkat
Ditandai dengan
NURSING
INTERVENTION -
EVALUATION
Frail elderly syndrome
NOC :
Menunjukkan peningkatan kekuatan otot
Menunjukkan kemampuan dalam penyesuaian diri dengan
perubahan yang terjadi
Menunjukkan Kemandirian
NIC :
Physical Exercise : Exercises for muscle strengthening,
balance, coordination, flexibility, reaction time and aerobic
training
Physical therapy (balance exercises, coordination, flexibility,
strengthening and reaction time)
At-home Physical Therapy (environment adaptation +
prescription of assistive devices + exercise) ,Water exercise
Penuhi nutrisi adekuat
Monitor tanda-tanda kelemahan fisik : Vital sign, fatigue
Acut / Chronic Confusion
Next.
 Nursing Interventions
Kaji level kognitif klien dengan menggunakan alat
screening seperti : the Mini-Mental State Exam (MMSE)
atau clock drawing test ( Mitchell, 2009 ).
Pada klien yang mengeluh kehilangan ingatan, kaji
adanya depresi, konsumsi alkohol dan obat2an, pola
tidur dan nutrisi ,These factors may be implicated in
memory loss ( Struble & Sullivan, 2011 ).
Kenali efek pharmacological obat untuk menurunkan
gejala Alzheimers disease adalah paling efektif jika
digunakan di awal penyakit diketahui ( Alzheimers
Association, 2011 ).
Jika klien dirawat di RS, kumpulkan informasi ttg fungsi
kognitif klien sebelum MRS, bgmn perawatan sehari-
harinya dan bgmn kemampuan klien dlm membuat
keputusan ( Weitzel et al, 2011 ).
Next
Kaji tanda2 depresi : kecemasan, kesedihan,
peka, agitasi, keluhan fisik, tertekan, hilang
konsentrasi, insomnia , penurunan nafsu
makan, apatis, afek datar, and withdrawn
behavior ( Gauthier et al, 2010 )
Kaji kebiasaan normal-rutin klien dan
upayakn untuk mempertahankannya. CEB:
Activities that are designed to be
consistent with past routines were effective
at providing engagement and interest and
enhancing quality of life ( Cohen-Mansfi eld
& Jensen, 2006 ).
Next.
Mulai interaksi dg klien dg mempertahankan
kontak mata, perkenalan diri dan memanggil nama
klien.
Lakukan pendekatan pd klien dengan caring,
sayang dan sikap yang baik, serta berbicara dg
tenang dan pelan.
To enhance communication, use a calm approach,
avoid distractions, show interest, keep
communication simple, give clear choices, give the
client time with word finding, use repetition and
rephrasing, and utilize gestures, prompts, and cues
or visual aids. Listen attentively to understand
nonverbal messages, and engage in topics of
interest to the client.
Next
Dorong klien u melakukan exercise scr
rutin
Berikan kesempatan untuk kontak dg
alam, spt misal kegiatan di alam bebas,
berkebun, dsb.
Provide animal-assisted therapy. EB:
This activity can successfully
engage residents with dementia,
promoting communication and social
interaction regardless of the level of
cognitive function ( Marx et al, 2010 ).
 Next.
Break down self-care tasks into simple steps (e.g.,
instead of saying, Take a shower, say to the client,
Please follow me. Sit down on the bed. Take off your
shoes. Now take off your socks.). Utilize gestures when
giving directions; allow for adequate time and model the
desired action if needed or possible. EB:
Assistance in focusing attention, modeling behavior, and
using prompts and cues maximizes communication with
individuals with dementia ( Smith et al, 2011 ).
Promote routines and facilitate success by keeping
frequently used items in a visible and consistent location.
Consistently practicing routines in an unchanged
environment will assist the client in successful
maintenance and performance of skills ( Bourgeois &
Hickey, 2009 ).
Next.

Gunakan kenangan / life review

therapeutic interventions untuk clients
in the early to middle stages of
dementia; Berikan pertanyaan ttg
aktivitas klien dimasa lalu, peristiwa
penting dan pengalaman berharga
dengan menggunakan dokumen : foto,
video, benda kenangan, musik, koran/
klipping atau multimedia teknologi
untuk menstimulasi memori klien
Nursing Interventions for
Elderly
1.Risk for injury: falls related to increased activity.

Goal:
The client does not fall.
Intervention:
1. Explain to the client about the causes of rheumatic pains / aches.
R /: to understand the causes of line / curve.
2. Provide non-pharmacological measures to eliminate fatigue in
the legs such as massage.
R / can stimulate pain in the leg.
3. Avoid doing heavy activity.
R / can reduce ached at the foot area.
4. Avoid foods that contain nuts.
R / can prevent arthritis.
5. Teach the foot by not using footwear in the morning.
Resiko Jatuh
NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Fall Prevention
Safety Behavior : Fall occurance
Safety Behavior : Physical Injury
Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.klien tidak mengalami trauma
dengan
kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma
fisik
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Fall and Injury Prevention
Strategies
Physical Modification:
1. Berikan bantalan pada permukaan yang
menurun
2. Gunakan lantai khusus untuk mencegah
jatuh
3. Berikan alas pada permukaan lantai
4. Pasang bantalan pada permukaan tulang
yg menonjol
5. Gain weight (if approriate)
6. Rendahkan jarak dengan permukaan
lantai
7. Gunakan tempat tidur yang rendah
8. Pasang matras tipis diatas lantai
9. Usahakan dalam posisi duduk pd saat
berpakaian atau bercukur jika memungkinkan
10. Usahakan posisi duduk pada saat mandi
dari pada posisi berdiri
11. Hindari menggunakan high heels;use
wedge heels or flat shoes
Behavioral Modification
1. Kurangi kecepatan langkah pada saat
beraktivitas
2. Hindari melakukan kebiasaan yang
beresiko tinggi seperti memanjat tangga
3. Lakukan dengan perlahan tiap kali
hendak berubah posisi dan luruskan kaki
terlebih dahulu
4. Berhati-hati/ waspada terhadap
lingkungan sekitar, dan lantai/
permukaan yang licin
 Environtmental safety
1. Berikan tanda khusus pada batuan atau tepi
jalan/ areal yang berbahaya
2. Pasang pagar pengaman serta pegangan, bel
alarm, misal di tepi tempat tidur, di toilet
3. Lakukan tindakan antisipasi dengan membuat
jadual mengecek secara rutin yg dpt
dilakukan oleh org2 terdekat
4. Jauhkan benda berbahaya dari jangkauan
5. Atur sedemikian rupa barang2 yg rutin
dibutuhkan/ digunakan dalam jangkauan ,
misal : pakaian, kacamata, buku bacaan,
remote TV, Rak sepatu
Diagnosa Kep yg berkaitan dg
Masalah Nutrisi
Primary Nutritional Problem
1. Imbalanced Nutrition: Less than
Body Requirements
2. Imbalanced Nutrition: More than
Body Requirements
3. Risk for Imbalanced Nutrition:
More than Body Requirements
NANDA NOC Outcomes NIC Intervention Label and select nursing
Nursing
Diagnoses and Indicators activities
0702Immune Status
Risk for Definition: Natural and acquired appropriately
6550 infection protection
Definition: Prevention and early detection of infection in a patient at risk
infection targeted resistance to internal and external
Activities:
antigens.
related to 1=severely compromised thru 5= not Monitor for systemic and localized signs & symptoms of infection (central
immunosuppr compromised
Absolute WBC values WNL(within normal
line site check every 4 hours.)
Monitor WBC, and differential results (qod)
ession limits)
Follow neutropenic precautions
1 2 3 4 5
secondary to Differential WBC values WNL(within normal Provide a private room
chemotherapy, limits) Limit number of visitors
1 2 3 4 5 Screen all visitors for communicable disease
inadequate Skin integrity Maintain asepsis
primary 1 2 3 4 5
Mucosa integrity Inspect skin and mucous membranes for redness, extreme warmth or drainage
defenses 1 2 3 4 5 (q4 hours)
Body temperature IER( in expected range) Inspect condition of surgical incision
(central 1 2 3 4 5 (central line insertion site q 4 hours)
venous Gastrointestinal function Obtain cultures, as needed (Blood cultures prn T>38.3 C q 24 hours)
1 2 3 4 5
catheter), Respiratory Function (Drainage @ Central line site)
Promote Nutritional intake (1500 kcal per day, Pt likes cereal)
chronic 1 2 3 4 5
Genitourinary Function Encourage fluid intake (1225 cc per day, Pt likes orange Gatorade)
disease (ALL) 1 2 3 4 5 Encourage rest (naps daily 1-3 PM, bedtime t 8:30 PM)
1= severe thru 5= None
and Recurrent Infections Monitor for change in energy level/malaise
developmental 1 2 3 4 5 Instruct patient to take anti-infective as prescribed
Weight Loss (Bactrim po BID; Nystatin 5cc,swish & swallow, TID)
level. 1 2 3 4 5 Teach Family about s & symptoms of infection and when to report them to
Tumors (Immature HCP
WBCs)
1 2 3 4 5 -Teach patient and family how to avoid infections
(NOC, 2008 p.399) (NIC, 2008)
Clock Drawing Test