Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN JAGA DOKTER MUDA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT


DALAM

Senin, 18 April 2017

Nama CO-ASS: Sarayati Khairunisah


IDENTITAS PASIEN
Nama : Masjon bin Nuh
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun 3 Rampangan Kabupaten Ogan Ilir
Palembang
Kebangsaan : Indonesia
No.RM : 1002232
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Badan terasa sangat lemas 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS, pasien mengeluh badan lemas,


pandangan berkunang ada, BAB hitam ada sedikit-sedikit
dengan konsistensi lunak, frekuensi BAB 1-2x sehari,
mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, BAK normal.
Pasien juga mengeluh sesak, sesak muncul saat
beraktivitas, sesak tidak berkurang saat istirahat, sesak
tidak dipengaruhi cuaca, mengi tidak ada, nyeri tidak ada,
mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati ada, nafsu
makan berkurang ada. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi obat anti nyeri dari bidan untuk
menghilangkan nyeri pada kedua lutut.
Pasien tidak berobat untuk mengatasi keluhan pada 1
bulan SMRS tersebut
1 hari SMRS, pasien merasa badan sangat lemas,
pandangan berkunang ada, wajah tampak pucat,
telapak tangan pucat, BAB hitam masih ada, sesak
tidak ada, lalu pasien berobat ke SpPD KGEH dan
dirujuk ke IGD RSMH
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Terdahulu


Riwayat hepatitis disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Riwayat penyakit hepatitis dalam keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90x/menit
Suhu : 36,9oC
Frekuensi napas : 20 x/menit

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Thorax:
Pulmo:
I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Nyeri Ketok (-), sonor di kedua lapang paru
A: Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor:
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
P: Batas jantung atas ICS II sinistra
Batas jantung kanan LS ICS V dextra
Batas jantung kiri LMC ICS V sinistra
A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.

Abdomen:
I: Datar, lemas
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada
P: timpani, shifting dulness tidak ada
A: bising usus (+) normal

Ekstremitas:
Pucat, edema tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hb: 5,1 g/dl, Ht: 18%, RBC: 2,35 juta, ureum: 70 mg/dl,
kreatinin: 1,93 mg/dl
Pemeriksaan EKG normal
Diagnosis sementara
Anemia perdarahan et causa melena

Diagnosis banding
Sirosis hepatis

Prognosis
Dubia ad bonam
Rencana Pemeriksaan
Endoskopi
Tatalaksana
Non-farmakologi
Tirah baring
Diet lambung III
Edukasi

Farmakologi
Transfusi PRC 600 cc
Inj. Omeprazole 1x40 mg
Sucralfate 4x10 mg (peroral)