IDENTITAS PASIEN Nama : Masjon bin Nuh Usia : 56 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Dusun 3 Rampangan Kabupaten Ogan Ilir Palembang Kebangsaan : Indonesia No.RM : 1002232 ANAMNESIS Keluhan Utama Badan terasa sangat lemas 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan SMRS, pasien mengeluh badan lemas,
pandangan berkunang ada, BAB hitam ada sedikit-sedikit dengan konsistensi lunak, frekuensi BAB 1-2x sehari, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, BAK normal. Pasien juga mengeluh sesak, sesak muncul saat beraktivitas, sesak tidak berkurang saat istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca, mengi tidak ada, nyeri tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati ada, nafsu makan berkurang ada. Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat anti nyeri dari bidan untuk menghilangkan nyeri pada kedua lutut. Pasien tidak berobat untuk mengatasi keluhan pada 1 bulan SMRS tersebut 1 hari SMRS, pasien merasa badan sangat lemas, pandangan berkunang ada, wajah tampak pucat, telapak tangan pucat, BAB hitam masih ada, sesak tidak ada, lalu pasien berobat ke SpPD KGEH dan dirujuk ke IGD RSMH ANAMNESIS
Riwayat penyakit hepatitis dalam keluarga disangkal Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit sedang Tekanan darah : 140/80 mmHg Frekuensi nadi : 90x/menit Suhu : 36,9oC Frekuensi napas : 20 x/menit
Keadaan Spesifik : Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada Thorax: Pulmo: I: Statis dan dinamis simetris kanan = kiri P: Stem fremitus kanan = kiri P: Nyeri Ketok (-), sonor di kedua lapang paru A: Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor: I: Iktus kordis tidak terlihat P: Iktus kordis tidak teraba P: Batas jantung atas ICS II sinistra Batas jantung kanan LS ICS V dextra Batas jantung kiri LMC ICS V sinistra A: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan gallop tidak ada.
Abdomen: I: Datar, lemas P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada P: timpani, shifting dulness tidak ada A: bising usus (+) normal
Ekstremitas: Pucat, edema tidak ada Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Hb: 5,1 g/dl, Ht: 18%, RBC: 2,35 juta, ureum: 70 mg/dl, kreatinin: 1,93 mg/dl Pemeriksaan EKG normal Diagnosis sementara Anemia perdarahan et causa melena
Diagnosis banding Sirosis hepatis
Prognosis Dubia ad bonam Rencana Pemeriksaan Endoskopi Tatalaksana Non-farmakologi Tirah baring Diet lambung III Edukasi
