LAPORAN KASUS

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE III E.C DIABETES MELLITUS

TIPE II

DAN CONGESTIVE HEART FAILURE

OLEH :
Muh. Subchan prasetio
 ANAMNESIS

Identitas
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur : 55 tahun
Alamat : Dusun Setia Bangun Kelurahan Sinar Tebudak
Kabupaten ,Bengkayang
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 24 Agustus 2016 pukul 09.30 WIB
Tanggal pemeriksaan : 26 Agustus 2016 pukul 08.00
WIB
 Keluhan Utama :
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
sejak 3 minggu SMRS. Keluhan sesak dirasakan semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS. Keluhan awalnya dirasakan
hilang timbul terutama saat beraktivitas berat seperti saat
bertani yang kemudian juga timbul saat pasien berjalan ke WC
dan semakin memberat bahkan saat pasien berbaring sejak 1
minggu SMRS. Keluhan sesak berkurang saat duduk atau
berbaring setengah duduk. Pasien mengaku tidur dengan 2-3
bantal untuk mengurangi sesak di malam hari. Pasien
menyangkal keluhan keringat dingin saat sesak nafas. Pasien
juga tidak mengeluh nyeri dada, ataupun dada berdebar-
debar. Pasien mengeluh kadang-kadang sering terbangun di
malam hari karena sesak dan batuk berdahak lendir putih
Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua tangan dan kaki yang
mulai dirasakan sejak 3 bulan SMRS dan semakin memberat
disertai perut terasa membesar dan terasa nyeri terutama saat
beraktivitas sejak 1 bulan SMRS. Keluhan dirasakan semakin
memberat hingga pasien tidak dapat berjalan karena bengkak
pada wajah, tangan, kaki, dan perut yang semakin membesar
sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan semakin memberat
hingga masuk rumah sakit.

Pasien juga mengeluh nafsu makan sedikit menurun sejak 1

minggu SMRS. Pasien mengeluh badan sering terasa lemah dan
sering haus. Pasien menyangkal keluhan kejang, penurunan
kesadaran. Pasien juga mengeluh tampak pucat sejak 3 hari
SMRS. Pasien juga mengaku BB sebelum bengkak pada wajah,
tangan, kaki dan perut membesar yaitu 48 kg namun BB saat
bengkak bertambah menjadi 70 kg.
 Pasien juga mengeluh sering BAK > 8x/hari dan BAK di
malam hari >2x/hari, BAK sering terputus-putus, harus
mengejan agar BAK lancar, nyeri saat memulai BAK, sering
merasa tidak lampias setelah BAK, yang dirasakan sejak 3
bulan SMRS. Pasien mengaku BAK sejak 1 minggu SMRS
dirasakan lebih sedikit dari biasanya dan sejak 2 hari SMRS
air kencing menjadi lebih sedikit sekitar < 100 ml. Pasien
mengaku belum BAB sejak 4 hari.

Riwayat pengobatan :
pasien sering minum obat diabetes melitus yaitu
metformin 3x1.
Pasien pernah berobat di RS. Vincentius 1 bulan yang lalu
selama 5 hari,tapi pasien lupa dengan obatnya.
 Riwayat penyakit dahulu :
o Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis
sejak 7 tahun SMRS dengan gula darah tertinggi
saat diperiksa 600 mg/dl.
o Hipertensi tidak terkontrol sejak 4 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga :

o Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Tanda vital
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tekanan darah : 190/110 mmHg
Frekuensi Nadi : 96 x/m
Frekuensi Napas : 32 x/m
Suhu : 36,2oC
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 29,2 kg/m2
Status gizi : Obesitas
 Kepala : Normocephal.
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugntiva (-/-).
Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : sekret (-), deviasi septum (-),
pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-),pembesaran
tiroid (-), JVP tidak meningkat

 Paru
Inspeksi :
Statis : Bentuk normal, simetris, pelebaran sela iga (-)
Dinamis : pergerakan dada simetris, penggunaan otot bantu napas
(-)
Palpasi : Fremitus taktil pada kedua lapang paru simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki (+/+),
wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di SIC VI, 2 jari ke arah lateral dari linea
midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternal dekstra
Batas atas jantung : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung : SIC VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-), distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium dan
suprapubik (+), murphy sign (+), defans muskuler (-),
hepar dan lien sulit teraba
Ginjal : Nyeri ketok CVA (+/-), ballottement sulit
dinilai
Ekstremitas atas : edema +/+,akral hangat,CRT <2
detik
bawah : edema +/+,akral hangat,CRT <2 detik
Urin : Warna urin kuning jernih busa (+), volume 400
cc/12 jam
Tampak klinis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi Rutin (24 Agustus 2016)
Hemoglobin : 8,1 g/dL (11,7 -15,5 g/dL)
Hematokrit : 21,3 % (40-52%)
Leukosit : 5600 /uL (3.600-11.000 /uL)
Trombosit : 257.000 /uL (150.000-440.000/ uL)
Eritrosit : 2,80/L (3,8-5,2 /uL)
Golongan darah : O
HIV: Non reaktif
HbsAg : Non reaktif
Kimia Klinik (26 Agustus 2016)
Ureum : 196,2 mg/dL (10-50 mg/dL)
Kreatinin : 1,7 mg/dL (0,7 1,5 mg/dL)
GDS : 165 mg/dL
Elektrolit (24 Agustus 2016)
Natrium : 134,68 mmol/L
Kalium : 5,71 mmol/L
Klorida : 106,80 mmol/L
Urinalisis (24 Agustus 2016)
Makroskopik
Warna : Kuning Jernih
Berat Jenis : 1,018
pH : 6,0
Protein : +3
Keton : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : 3,2 mol/L
Leukosit : Trace
Nitrit : -
Glukosa : -
Darah : +3
Mikroskopik
Epitel : 2-5/LPB
Leukosit : 2-40/LPB
Eritrosit : 10-20/LPB
Silinder : -
Kristal :-
EKG (24 Agustus 2016 pukul 11.28 WIB)

Irama : Sinus
Frekuensi : 78x/menit
Aksis : Normoaksis
Interval PR : 0,20 s
Interval QRS : 0,08 s
Gelombang P : normal
Gelombang Q : normal
Morfologi QRS : -
Kesan : normosinus
Foto thorax PA

Kesan : Kardiomegali
Bronkopneumonia
Efusi Pleura dupleks
USG Abdomen
 Kesan :
Kelainan parenkim ginjal kronik bilateral dengan besar kedua ginjal masih
dalam batas normal, disertai hidronefrosis dekstra grade 1 dan hidroureter
dekstra ringan bisa karena batu atau striktur pada ureter dextra dan
terdapat efusi pleura bilateral (dextra > sinistra) dan sedikit asites.
Suspek kolesistitis kronis mungkin dengan batu kecil di dalamnya
USG hepar, pancreas, lien dalam batas normal, tidak tampak massa maupun
batu

Diagnosis Kerja
Chronic Kidney disease Stage III (dengan GFR 57,2 ml/menit)
Congestif Heart Failure
Diagnosis Anatomis : Levt Ventricular Hypertrophy
Diagnosis Etiologis : Diabetes Mellitus tipe II
Diagnosis Fungsional : CHF fungsional NYHA kelas IV
Kolik abdomen dan hidronefrosis grade I renal dekstra ec susp. ureterolitiasis
Kolesistitis kronik
LUTS (Lower Urinary Tract Symtomps) ec. suspek ISK dd Ureterolitiasis
dekstra
Diabetes Mellitus Tipe II
Hipertensi urgensi
Anemia ringan
Bronkopneumonia
 Saran Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan bilirubin total, direk, dan indirek,
profil lipid
Pemeriksaan HbA1C, Glukosa puasa dan glukosa
2 jam post prandial
Echocardiography
BNO abdomen
 Tatalaksana
Non Medikamentosa
O2 2-4 lpm
Tirah baring
Diet tinggi kalori 35 kalori/KgBB/hari dan protein 0,6
gram/KgBB/hari
Diet rendah lemak dan rendah glukosa
Anjuran untuk penurunan BB
Pembatasan asupan cairan < 500ml/hari
Kontrol pengobatan insulin

Medikamentosa
IVFD D5% 500 cc + bikarbonat 2 flakon 12 tpm
Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Furosemid 20 mg/6 jam
Inj Ondansetron 4 mg/ 8 jam k/p mual, muntah
 PO:
Ulsafat syrup 3 x 1 C
Lansoprazole 2 x 30 mg
Scopamin 3 x 10 ml k/p kolik abdomen
ACGG 3 x 1
Bisoprolol 1 x 5 mg
Valsartan 2 x 160 mg
Herbesser CD 1 x 100 mg
Aminefron 3 x II kapsul
Lenal Ace 3 x 1 tablet
Paracetamol 3 x 500 mg k/p demam
Vitamin B komplek 3 x 1
Lantus 0 0- 21 IU
Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam
 PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses

patofisiologis dengan etiologi yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
persisten (lebih dari 3 bulan) progresif, dan
Irreversibel.

Prevalensi :
United States 100 kasus / 4 juta penduduk per
tahun dan meningkat 8% per tahun.
Indonesia jumlah penderita meningkat 10%/tahun
dengan prevalensi 100-150/1 juta penduduk
1.Gambaran klinis
a. Fatigue
b. Edema
c. Gatal dan kulit pucat
d. sesak nafas
e. Nyeri sendi, tulang, dan fraktur

Indikasi dialisis adalah :

1.Uremia > 200 mg%

2.Asidosis dengan pH darah < 7,2 3.Hiperkalemia > 7 meq/
liter
4. Kelebihan / retensi cairan dengan taanda gagal jantung /
edema paru 5. Klinis uremia, kesadaran menurun ( koma )
 Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik
konservatif. Penatalaksanaan ini lebih bermanfaat bila
penurunan fungsi ginjal masih ringan.
Inisiasi Dialisis
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah
memerlukan dialisis tetap atau transplantasi. Pada tahap ini
biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan
bila:
Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-
obatan
Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Overload cairan (edema paru)
Ensefalopati uremik dan penurunan kesadaran
Efusi perikardial
Sindrom uremia (mual,muntah, anoreksia, dan neuropati)
yang memburuk
 TERIMAKASIH