Anda di halaman 1dari 16

LONG CASE

Nurul Istiqomah Zulma


20110310040
Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ketawang Rejo RT 03/ RW 03
Anamnesis
Keluhan Utama :
Mata kiri pandangan kabur sejak 1 bulan.

Keluhan Tambahan :
Mata kiri terasa nyeri, silau jika terkena
cahaya.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan
mata kiri kabur, nyeri dan silau bila terkena
cahaya. Tidak terdapat kotoran mata, keluar air
mata namun tidak banyak. Keluhan dirasakan
sejak 1 bulan. Mata merah dirasakan pasien
sejak 1 hari yang lalu, gatal (-), nerocos (-).
Riwayat kelilipan dan trauma pada mata
disangkal. Pasien menyatakan sehari-hari biasa
menggunakan motor dengan helm tanpa
pelindung kaca. Pasien sebelumnya sudah
pernah mendapatkan obat mata namun tidak
ingat nama obatnya dan keluhan menetap.
Riwayat menggunakan lensa kontak sebelumnya
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal.
Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami


keluhan serupa.
Riwayat alergi dan asma disangkal.
Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus
disangkal.
Riwayat Personal Sosial :

Pasien mengenderai motor tanpa menutup


pelindung kaca di helmnya. Pasien tidak
memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol
maupun rokok
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
STATUS OPTHALMOLOGIS
OD OS
Pemeriksaan OD OS
Visus 5/10 1/60
Palpebra
Spasme (+) (+)
Oedem (-) (-)
Retraksi (-) (-)
Tremor (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Lesi (-) (-)

Bola Mata
Pasangan Simetris Simetris
Gerakan Normal Normal
Konjungtiva
Oedem (-) (-)
Hiperemis
Inj. Konjungtiva (-) (+) minimal
Inj. Perikornea (-) (+)
Inj. Episklera (-) (-)
Sub. Konj. Bleding (-) (-)
Sekret
Serose (-) (-)
Mukoid (-) (-)
Mukopurulen (-) (-)
Purulen (-) (-)

Kornea
Kejernihan Jernih Tidak Jernih
Permukaan Licin Tidak Licin
Udem (-) (-)
Infiltrat (-) (+)
Defek (-) (-)
Novaskularisasi (-) (-)
COA Dalam Dalam
Jernih Jernih
Iris / Pupil
Bentuk Bulat Sdn
Diameter 3 mm Sdn
Kedudukan Sentral Sdn
Refleks direk (+) Sdn
Refleks indirek (+) Sdn
Lensa
Warna Keruh tipis Sdn
Letak Sentral
TIO N N
Funduskopi Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan slit-lamp
Tes fluorecin
Ujo Plasido

DIAGNOSIS BANDING
OS Keratitis Interstisial
OS Keratitis Numularis
OS Keratitis ec Fungi

DIAGNOSIS KERJA
OS Keratitis Interstisial
Penatalaksanaan
Farmakologi
Gabungan kortikosteroid dan antibiotic eye drop,
Dexamethasone sodium phosphate 1 mg, Neomycin
sulphate setara neomycin base 3.5 mg, polymixin B
sulphate 6.000 IU (Inmatrol TM) 6 dd OS
Artificial eye tear drop : C.LyteersTM e.d 6 dd OS

Nonfarmakologis dan Edukasi


Menjaga kebersihan mata
Tidak menggosok mata jika terasa gatal
Menggunaan pelindung mata untuk mengurangi
paparan debu dan silau
Prognosis

Ad vitam : Dubia ad Bonam


Ad sanationam : Dubia ad Malam
Ad visam : Dubia ad Malam
Ad kosmetikam : Dubia ad Malam
Terima Kasih