PNEUMONIA:

DARI PENDEKATAN
MTBS HINGGA
DIAGNOSIS KLINIS
UKK Respirologi IDAI
Ikatan Dokter Anak Indonesia
 Epidemiologi
Angka kejadian pneumonia di dunia tinggi
dengan angka kematian yang tinggi pula.

Pada tahun 2006: >2 juta anak meninggal

karena pneumonia (pneumonia pembunuh
nomor 1).

WHO: PNEUMONIA the forgotten

killer of children

Unicef/WHO: Pneumonia: The Forgotten Killer of Children, September 2006

 Bad
News
Lebih dari 2 juta anak
balita meninggal
disebabkan oleh
Pneumonia

Pneumonia menjadi
penyebab 1 dari 5
kematian pada anak
balita

Unicef/WHO: Pneumonia: The Forgotten Killer of Children, September 2006

Epidemiologi
Pd tahun 2011:1,3 juta kematian (14%
dari seluruh kematian balita) karena
pneumonia.

UNICEF/WHO; 2012

Pd tahun 2013: setiap 30 detik seorang

balita meninggal krn pneumonia ~
1,054 juta.
UNICEF/WHO; 2013
Epidemiologi
Indonesia 2012: pneumonia merup.
penyebab kematian no. 2 pd balita stlh
diare (kematian krn diare 17,2%,
kematian krn pneumonia 13,2%).

Menkes; 2013
 DEFINISI
Pneumonia

suatu peradangan parenkim paru

dapat disebabkan oleh bakteria, virus,
organisme yg lain ataupun faktor non
infeksi
Bronchopneumonia
Early stages of acute bronchopneumonia. Abundant
inflammatory cells fill the alveolar spaces. The alveolar
capillaries are distended and engorged.
Etiology of Pneumonia
Predominantly : bacterial and viral
In developing countries:
bacterial >> viral
(Shann,1986): In 7 developing
countries,
bacterial 60 %
(Turner, 1987): In developed
countries,
bacterial 19 % ;
viral 39 %
Etiology Bacterial
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus group A B
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Chlamydia spp
Mycoplasma pneumoniae
 RISK FACTORS FOR PNEUMONIA
OR DEATH FROM ARI
Malnutrition, poor
breast feeding
practices
Lack of immunization Vitamin A deficiency

Young age Low birth weight

Increase
risk of
ARI
Cold weather
Crowding or chilling

High prevalence Exposure to air pollution

of nasopharyngeal Tobacco smoke
carriage of Biomass smoke
pathogenic bacteria Environmental air pollution
Manifestasi klinis

1. Manifestasi nonspesifik:
Demam, sakit kepala, iritabel, malaise,
nafsu makan menurun , keluhan sal. cerna,
gelisah, dll.

2. Manifestasi umum IRA bawah:

Batuk, takipne (napas cepat), ekpektorasi
sputum, NCH, sesak napas, merintih, air
hunger (rasa ingin menarik napas panjang
terus- menerus), sulit minum, sianosis, kejang,
distensi abdomen, hepar mungkin teraba.

Marostica PJC, et al. CAP. Dalam: Kendig and Chernicks. Disorders of the
Respiratory Tract in Children. Edisi ke-8;2012. h. 461-72.
Manifestasi klinis

Tanda pneumonia:
Retraksi dinding dada, fremitus vokal
meningkat, pekak perkusi, suara napas
melemah, dan terdengar crackles/rales
(kadang mengi).
Dpt dijumpai anggukkan kepala,
nyeri dada, friction rub, dan nyeri
abdomen.

Marostica PJC, et al. CAP. Dalam: Kendig and Chernicks. Disorders of the
Respiratory Tract in Children. Edisi ke-8;2012. h. 461-72.
PENDEKATAN MTBS

MTBS
(Manajemen Terpadu Balita Sakit)
=
IMCI
(Integrated Management of
Childhood Illness)
PENDEKATAN MTBS

Tanyakan keluhan utama:

Apakah anak menderita batuk atau sukar
bernapas ?

JIKA YA LIHAT DAN DENGAR:

TANYAKAN: Hitung napas dalam 1 menit.
Anak
Berapa lama? Perhatikan, adakah tarikan hrs
dinding napas ke dalam? tenang
Dengar adanya stridor.

Klasifikasikan BATUK atau SUKAR BERNAPAS

Depkes RI. Buku Bagan MTBS: Jakarta; 2008.
PENDEKATAN MTBS

Tabel 1. Klasifikasikan BATUK atau SUKAR

BERNAPAS

Gejala Klasifikasi
Ada tanda bahaya Penyakit sangat berat
umum, ATAU atau
Tarikan dinding dada ke Pneumonia berat
dalam
Napas cepat Pneumonia
Tidak ada tanda-tanda Batuk bukan pneumonia
pneumonia atau penyakit
sangat berat

Depkes RI. Buku Bagan MTBS: Jakarta; 2008.

PENDEKATAN MTBS

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

TANYAKAN:
Apakah anak bisa minum atau menyusui?
Apakah anak selalu memuntahkan
semuanya?
Apakah anak menderita kejang?

LIHAT:
Apakah anak tampak letargis atau tidak
sadar?
Depkes RI. Buku Bagan MTBS: Jakarta; 2008.
 Keluhan Utama:

Batuk? Atau Sukar bernapas?

Ya

Berapa lama?

Anak
LIHAT DAN DENGAR: harus
Hitung napas dalam 1 menit.
tenang
Perhatikan, adakah tarikan
dinding dada ke dalam.
Dengar adanya merintih.

Klasifikasikan BATUK atau

SUKAR BERNAPAS spt Tabel 1. UNICEF
WHO
DIAGNOSIS KLINIS

Batuk.

Demam.

Takipne.

Gawat napas.

Crackles/rales.
Marostica PJC, et al. CAP. Dalam: Kendig and Chernicks. Disorders of the
Respiratory Tract in Children. Edisi ke-8;2012. h. 461-72.
Derajat peny. berdasarkan klinik (WHO):

1. Bukan pneumonia

2. Pneumonia (tdk berat):

Batuk atau sesak napas dan napas cepat.

Napas cepat:
Usia < 2 bl : 60 x/mnt
Usia 2 12 bl : 50 x/mnt
Usia 1 5 th : 40 x/mnt
Auskultasi:
Crackle(+), suara napas ,
suara napas bronkial
3. Pneumonia berat :
Batuk/sesak napas disertai salah satu di
bawah ini:
Retraksi dinding dada.
NCH (napas cuping hidung).
Grunting (merintih).
4. Pneumonia sangat berat:
Batuk/sesak napas disertai salah satu di
bawah ini:
Sianosis sentral.
Tdk bisa minum.
Muntah.
Kejang.
Letargi.
Kesadaran . menurun.
Anggukkan kepala.
Sensitivity and specificity of symptoms
for identifying pneumonia

Symptom Sensitivity Specificity

Tachypnea 92 % 15 %
Cough 92 % 19 %

Toxic appearance 81 % 60 %

Crackles 44 % 80 %

Retractions 35 % 82 %

Flaring 35 % 82 %

Pallor 35 % 87 %

Grunting 19 % 94 %

LeventhalJM,1982
DETEKSI HIPOKSEMIA
Pneumonia pada Balita
Berdasarkan MTBS
(Manajemen Terpadu Balita Sakit)
Memeriksa Tanda Bahaya Umum
TANYAKAN LIHAT dan PERIKSA
Apakah anak bisa Apakah anak rewel, gelisah,
minum atau letargis atau tidak sadar?
menyusu? Apakah anak memuntahkan
Apakah anak semua makanan dan/atau
memuntahkan minuman?
semuanya? Apakah anak sedang mengalami
Apakah anak kejang?
menderita kejang? Apakah anak sulit bernapas atau
biru?
Apakah ujung ekstremitas pucat
dan dingin?
Apakah ada stridor?

Berikan penanganan segera!

 Berikan penanganan segera!

Bila sedang kejang beri

diazepam
Lengkapi penilaian
Merah muda:
dengan segera
Adanya tanda PENYAKIT
Segera beri pengobatan
bahaya umum SANGAT BERAT
pra rujukan

Berikan perawatan

untuk mencegah gula

darah rendah

Bila stridor berikan
nebulisasi adrenalin
RUJUK SEGERA
Evaluasi
TANYAKAN KELUHAN UTAMA:
Apakah anak menderita batuk atau sukar bernapas?
JIKA YA,
TANYAKAN : LIHAT, DENGAR, DAN RASAKAN*:
Berapa lama? - Hitung napas dalam 1 menit
- Lihat adanya tarikan dinding dada
ke dalam
- Lihat dan dengarkan adanya stridor
- Lihat dan dengarkan adanya
wheezing
- Rasakan gerakan dinding dada

Umur anak: Napas cepat adalah:
2- <12 bulan 50x/menit
12 bulan - <5 tahun 40x/menit
Bagan MTBS Balita (1)
Merah
muda:
PNEUMONI Beri oksigen

A BERAT maksimal 2-3 liter

Tarikan dinding
per menit
dada ke dalam
Beri dosis pertama
(TDDK) atau
antibiotik yang sesuai
Saturasi
Rujuk segera ke RS
oksigen
Obati wheezing bila
< 90
ada
Bagan MTBS Balita (2)
Kuning:
PNEUMONIA
Berikan Amoksisilin oral
dosis tinggi 2 kali per
hari untuk 3 hari*
Beri pelega tenggorokan
dan pereda batuk yang
aman
Napas cepat Apabila batuk > 14 hari
rujuk
Apabila wheezing
berulang rujuk
Nasihati kapan kembali
*Dosis tinggi amoksisilin oral yaitu 90 mg/kgBB/hari dibagi
2 dosis selama 3 hari. segera
Kunjungan ulang dalam
Bagan MTBS Balita (3)

Beri pelega
tenggorokan dan
pereda batuk yang
aman
Tidak ada
Hijau : Apabila batuk > 14
tarikan dinding
BATUK hari rujuk
dada ke dalam
BUKAN Apabila wheezing
PNEUMONI berulang rujuk
Tidak ada
A Nasihati kapan
napas cepat
kembali segera

Kunjungan ulang
dalam 5 hari bila tidak
ada perbaikan
Obati wheezing bila
Register Rawat Jalan Balita Sakit

KLASIFIKASI MTBS
Pemeriksaan (UMUR 2 BULAN SAMPAI 5
TAHUN)
B PB/T
Batuk atau Sukar
B B
Bernapas
(cm)
Status
Tanda
Gizi Kelu Kunj.
baha
(BB/TB: han Pertam
ya
gizi Uta a/Ulan
Su umu Pen
kurang, ma g BATUK
hu m PNEUMO
gizi i PNEU BUKAN
NIA
buruk) laia MONIA PNEUMO
BERAT
dan n* NIA
(TB/U:
stunting
/
TATA LAKSANA
PNEUMONIA
Unit Kerja Koordinasi
Respirologi
Ikatan Dokter Anak Indonesia
PNEUMONIA

Millenium
Developmental Goal
 PENANGGULANGAN
PNEUMONIA
O PENCEGAHAN (HINDARI/ATASI
FAKTOR RISIKO)

O DETEKSI DINI GEJALA

PNEUMONIA

O TATA LAKSANA YANG TEPAT DAN

CEPAT
Tidak semua di adopsi di indonesia
 PENYEBAB KEMATIAN
PADA PNEUMONIA
O HIPOKSIA
- SIANOSIS SENTRAL
- SATURASI OKSIGEN
< 90 %
PNEUM ONI A

- SESAK NAPAS
BERAT (MERINTIH,
TARIKAN DINDING
DADA YANG
Lower chest wall out in DALAM)
indrawing: with
inspiration, the lower
chest wall moves in. br eathing

Avoid unnecessar y har m f ul m edicat ions such as r em edies cont aining

atropine, codeine derivatives or alcohol.
 PEMERIKSAAN
O Lakukan O Lakukan Foto
pemeriksaan Toraks jika
saturasi oksigen memungkinkan
pada semua
pasien yang
dicurigai
pneumonia
 Sources
Ox ygen should be available at all tim es. The t wo m ain sources of oxygen
are cylinders and oxygen concentrators. It is im por tant that all equipm ent is
checked for com patibilit y.

Oxygencylinders andconcentrators

TERAPI OKSIGEN
See list of recom m ended equipm ent for use with oxygen cylinders and con-
centrators and instructions for their use in the WHO m anuals on clinical use
of oxygen therapy and on oxygen system s.

10. SUPPORTIVE CARE

Oxygen delivery
Nasal prongs are the preferred
m et ho d o f deliver y in m ost
O Berikan oksigen pada anak cir cum st an ces, as t h ey ar e
s af e, n o n - in vasi ve, r eliabOXYGEN
le
dengan SatO2 < 90% and do not obstruct the nasal
THERAPY

air way. Nasal or nasophar yn- tape on the cheeks near the nose (see gure). Care should be taken to keep the
geal catheters m ay be used as nostrils clear of m ucus, w hich could block the ow of oxygen.
an alternative only when nasal
Set a ow r ate of 12 litres/m in (0.5 litre/m in for young infants) to deliver an
ATAU
prongs are not available. The
inspired oxygen concentr ation of up to 40% . Hum idi cation is not required
use of headboxes is not rec-
with nasal prongs.
om m ended. Face m asks w ith
O Tanda : a reser voir at tached to deliver Nasal catheter: a 6 or 8 French gauge catheter that is passed to the back of
100% oxygen m ay be used for the nasal cavity. Inser t the catheter at a distance equal to that from the side of
- Sianosis sentral resuscitation. the nostril to the inner m argin of t he eyebrow.

Nasal prongs. These are shor t Set a ow rate of 12 litres/m in. Humidi cation is not required.
- Kesulitan minum akibat tubes inser ted into the nostrils. Nasoph Oaryng
xygenealtherap y: Nasal
catheter. Ap6rongs
or 8 correctly
positioned and secured
Place them just inside the nos- Fr ench gauge catheter is passed to
sesak trils, and secure with a piece the of phar ynx just below the level of
the uvula. Inser t the catheter at a
- Merintih setiap kali bernapasdistance equal to that from the side 313
of the nostril to the front of the ear
- Tarikan dinding dada yang (see gur e). If it is placed too far
dow n, gagging and vom iting and,
berat rarely, gastric distension can o ccur.
Set a ow r ate of 12 litres/m in to
- Penurunan
PB2_ch10.indd kesadaran
313 avoid gastric distension. Hum idi- 5/06/13 10:09 AM
10. SUPPORTIVE CARE

cation is r equired.
- Frekuensi Napas > 70 x/mntMonitoring
Tr ain nur ses to p lace and secur e
th e nasal prongs cor rectly. Check
regularly that the equipm ent is wor king properly, and rem ove and clean the
prongs at least t w ice a d ay.
M onitor the child at least ever y 3 h to identify and corr ect any problem s,
including:
 SUMBER OKSIGEN

OTabung
silinder
OOksigen
konsentrator
OOksigen
sentral
 PEMANTAUAN DAN PENYAPIHAN
TERAPI OKSIGEN
O Setiap 3 jam perawat O Setiap hari oksigen dititrasi
menilai apakah: secara bertahap
O Dapat dihentikan jika:
- Kondisi anak stabil
- Nasal prong terletak
- Klinis membaik
- Saturasi oksigen >90 %
pada tempatnya
pada udara ruang
- Tidak ada plak mukus
O Pastikan saturasi > 90%
- Koneksi ke sumber
(dalam 15 menit saat
oksigen tetap terjaga
penghentian) ; pantau 30
(flow rate)
menit berikutnya ;
- Saturasi oksigen baik
selanjutnya tiap 3 jam pada
hari pertama
O Jika stabil oksigen dapat
dihentikan
ANTIBIOTIK (NON
HIV )
- Ampisilin 50 mg/kg atau
benzilpenicillin 50.000 U/kg IM
atau IV/6 jam (min 5 hari)
- Dan Gentamisin 7.5 mg/kg IM
atau IV sekali sehari (min 5 hari)

- Jika dalam 48 jam tidak membaik

gentamisin + kloksasilin (50
mg/kg IM/IV tiap 6 jam

- AB Lini kedua : Seftriakson (80

mg/kg IM /IV sekali sehari)
 ANTIBIOTIK
(EXPOSED HIV ATAU INFEKSI HIV)
O Secara umum etiologi O Infeksi PCP harus
bakterialis sama dengan dipertimbangkan pada
kasus non HIV anak < 12 bulan :
- Ampisilin 50 mg/kg atau - Kotrimoksasol (TMP 8
benzilpenicillin 50.000 mg/kg) tiap 8 jam
U/kg IM atau IV/6 jam (min selama 3 minggu
5 hari)
- Dan Gentamisin 7.5 mg/kg O Pada anak 1-5 tahun
IM atau IV sekali sehari
pemberian terapi PCP
(min 5 hari)
jika terdapat gejala dan
- Jika dalam 48 jam tidak tanda PCP (pneumonia
membaik Seftriakson Pneumocystis carinii)
(80 mg/kg IM /IV sekali
sehari)
- Jika tidak ada dapat
TERAPI SUPORTIF
LAIN
 KOMPLIKASI
Jika dalam 48 72 jam klinis tidak
membaik/bahkan memburuk pikirkan
komplikasi :
Lakukan pemeriksaan foto toraks
O Pneumatocele
O Parapneumonic effusion (termasuk
empiema)
O Pneumotoraks / Pneumomediastinum
O Abses Paru
O Sepsis (Septic shock, penyebaran infeksi ke
organ lain seperti meningitis, peritonitis dll)
 KOMPLIKASI
Abses Paru Pneumomediastinum
 TATA LAKSANA
KOMPLIKASI
O Efusi pleura / Empiema
Drainase analisis cairan pleura,
pulasan gram dan kultur kuman
Ampisilin atau kloksasilin (50 mg/kg
IM/IV tiap 6 jam) + Gentamisin jika
anak telah membaik (min 7 hari
AB) lanjutkan dengan kloksasilin
oral selama 3 minggu
Jika gejala menetap dengan terapi
yang adekuat eksplorasi ke arah
HIV dan TB
O Abses paru
Ampisilin atau kloksasilin (50
mg/kg IM/IV tiap 6 jam) +
Gentamisin jika anak telah
membaik (min 7 hari AB)
lanjutkan dengan kloksasilin
oral selama 3 minggu
Terapi bedah Abses paru
yang berukuran besar atau
dengan hemoptisis dan
perburukan gejala walaupun
sudah diberikan AB
 TATA LAKSANA
KOMPLIKASI
O Pneumotoraks

Biasanya sekunder akibat

penumpukan udara
dalam rongga pleura
akibat pecahnya alveoli
atau mikroorganisme
penghasil gas

Pemasangan chest tube

drainage (WSD)
 KAPAN PASIEN DAPAT
PULANG
O Sesak berkurang atau menghilang
O Tidak ada hipoksemia (saturasi oksigen
> 90%)
O Asupan makan baik
O Dapat minum obat secara oral atau telah
menyelesaikan pemberian obat antibiotik
parenteral
O Orangtua mengerti gejala dan tanda
pneumonia, faktor risiko dan kapan harus
datang kontrol
 RAWAT JALAN
O Edukasi pemberian asupan cairan yang cukup, perhitungkan
juga jika ada demam, small frequent feeding jika ada
muntah

O ANTIBIOTIK :
- Berikan dosis pertama di fasyankes
- Oral :
a. High HIV infection rate: amoksisilin 40 mg/kg
per kali; 2x/hari (5hari)
b. Low HIV infection rate: amoksisilin 40 mg/kg
per kali; 2x/hari (3hari)

O Hindari pemberian obat yang tidak diperlukan seperti

golongan atropin, obat yang mengandung alkohol, ataupun
kodein
 PEMANTAUAN
O Edukasi untuk datang kontrol dalam 3
hari atau lebih cepat jika kondisi anak
memburuk
O Jika saat datang kontrol gejala klinis
belum membaik (demam, napas
cepat/sesak, kesulitan makan) sebaiknya
pasien dirawat untuk evaluasi lebih
lanjut
O Jika didapatkan tanda-tanda pneumonia
berat tata laksana seperti pneumonia
berat
 IDENTIFIKASI
FAKTOR RISIKO
O Malnutrisi
O Defisiensi vitamin A, Zink
O Paparan Asap Rokok, polusi udara, polusi
biomass
O Imunisasi tidak lengkap
O Tidak diberikan ASI eksklusif
O Prematuritas, Berat Lahir Rendah
O Lingkungan rumah yang padat dan kotor
O Komorbid yang menurunkan pertahanan sistem
pernapasan ( Penyakit Jantung Bawaan, Kelainan
neuromuskular, Penyakit Defisiensi Imun)
 PENCEGAHAN
O IMUNISASI

DPT- HIB
Pneumokok (PCV)
Campak
MMR
Influenza
 PENCEGAHAN
O Asupan gizi seimbang

O Pemberian ASI
eksklusif

O Hindari paparan asap

rokok dan polusi
udara

O Atasi komorbiditas
TERIMA KASIH