AMENORREA Y

ALTERACIONES DEL
CICLO MENSTRUAL
 La amenorrea es la ausencia
temporal o permanente de
menstruacin en la mujer
Prevalencia de amenorrea
patolgica es de 3 - 4% en
mujeres de edad frtil.
AMENORREA PRIMARIA:
ausencia de la menstruacin
pacientes que nunca han
menstruado.

AMENORREA SECUNDARIA:
ausencia de la menstruacin en
una mujer que ha tenido la
menstruacin previamente
 Amenorrea secundaria
Consiste en el cese de la
menstruacin una vez
establecida.
El criterio ms comnmente
aceptado por la mayora de
autores es la ausencia de
menstruacin durante el
tiempo equivalente al
intervalo de al menos tres
ciclos
 DEFINICION: (segn Novak)
ausencia de menstruacin a los
13 aos cuando no hay desarrollo
visible de CSS o a los 15 aos
cuando estos ya estn presentes.
Las menstruaciones ausentes o
irregulares pueden ser una
indicacin de que la mujer cursa
con algn transtorno por lo que
debe tratar de establecerse la
causa de amenorrea siempre que
fuese posible.
P ej. Insuficiencia gonadal precoz
+ amenorrea primaria cursa con
Alta incidencia de alteraciones
del cariotipo.
 Elementos importantes para
el dx:

Exploracin fsica de CSS

alteraciones anatmicas
B HCG para descartar
embarazo.
Concentracin de FSH, para
diferenciar entre
hipogonadismo
hipogonadotropo e
hipergonadotropo
FISIOLOGIA:
Para que se produzca la menstruacin debe
existir una compleja interaccin hormonal:
Hipotlamo secreta Gn RH (Hormona
liberadora de gonadotropinas) de forma
pulstil misma que ser modulada por
neurotransmisores y hormonas, mediante feed
back.
La GnRH estimula la secrecin por parte de la
HIPOFISIS ANTERIOR de FSH y LH mismos
que promueven el desarrollo folicular ovrico y
la ovulacin.
Un folculo ovrico normal secreta estrgenos
y despus de la ovulacin se convierte en
cuerpo lteo que secretara
progesterona+estrogenos, estas promueven el
desarrollo endometrial.
Si no hay concepcin los Estrgenos y la
progesterona bajan sus niveles y comienza el
sangrado menstrual por deprivacion
 AMENORREA:
Si alguno de los componentes anteriores:
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
OVARIOS
VIA DE SALIDA ( ALT ANATOMICAS)
MECANISMO DE RETROALIMENTACION
No son funcionales tendremos transtornos
menstruales y/o amenorrea, por lo que no
se producir el sangrado
 Leves alteraciones a nivel del eje
hipotlamo hipfisis ovario,
pueden provocar ciclos
irregulares u oligomenorrea
asociados a anovulacin o
anovulacin frecuente, por tanto
es necesario que el eje y los
mecanismos de control se
encuentren en pleno
funcionamiento para tener un
ciclo menstrual normal.
 CLASIFICACION:
AMENORREA SIN DESARROLLO DE CSS.
El desarrollo mamario es el primer signo de exposicin a los
estrgenos en la pubertad, las pacientes sin CSS, tendrn
amenorrea primaria y no secundaria.
Causa de Amenorrea primaria:
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO + AUSENCIA DE CSS.
1.- TRANSTORNOS GENETICOS:
a) Sndrome de Turner: 45xo : es el transtorno cromosmico mas
frecuente y provoca insuficiencia gonadal y amenorrea misma que se
da por atresia acelerada de los folculos, los ovarios son fibroticos y
se conocen como cintillas ovricas.
 Anomalas genitales
Disgenesia gonadal.
Consiste en la defectuosa formacin
de los ovarios, sustituidos por dos
cintillas fibrosas con ausencia de
folculos ovricos
 Rasgos clinicos
Sx Turner
Estatura baja, pterigion del cuello,
trax en escudo, cubito valgo aumento
del ngulo cubital , paladar ojival nevos
pigmentados, 30 % de estos pacientes
cursa con coartacin aortica, buscar
enfermedades cardiacas, renales
sobretodo rin en herradura y
alteraciones autoinmunitarias como la
tiroiditis los cariotipos 45 X0, presentar
higromas qusticos, visibles en la
ecografa desde el primer trimestre
Sindrome de Turner:
 b) Cromosoma x anomalo: 46xx, con deleciones
parciales del cromosoma x tienen fenotipos
variables en funcion de la cantidad y localizacion
del material gentico perdido:
Asi encontramos infantilismo sexual cintillas
gonadales retraso del cierre episiario, retraso
mental , sindactilia.
c) disgenesia gonadal pura : Los individuos son
fenotipicamente mujeres con infantilismo sexual,
amenorrea primaria, estatura normal y ausencia
de alteraciones anatomicas 46xx 46xy tendran
disgenesia gonadal pura, las gonadas son
cintillas, los individuos 46xy
 Disgenesia gonadal mixta:

Poseen fenotipo femenino,

con una gnada
rudimentaria a un lado y un
testculo en otro. Puede
haber masculinizacin
parcial de los genitales.
Suelen tener caractersticas
somticas similares al
Turner, 45X0-46 XY
SINDROME
DE SWYER.
Sndrome de Swyer
se presentan
cuando hay
mutaciones en el
gen SRY.
 Disgenesia Gonadal
Sx Swyer:
Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo. El cariotipo es
46 XY. El cromosoma Y no se expresa, por lo que funciona como un 45 X0
(gonadoblastoma).
2 DEFICIENCIAS ENZIMATICAS:

Hiperplasia suprarrenal lipoidea congnita:

En este transtorno que es autosmico
recesivo son incapaces de convertir el
colesterol en pregnenolona que es el primer
paso de la biosintesis de hormonas
esteroideas, presentan mutaciones distintas
en la proteina de regulacin aguda de la
esteroidogenia
Deficiencia de 17 alfahidroxilasa y de
17,20-desmolasa, por mutacin del gen
CYP17, estas enzimas actan en las vas
esteroidogenas suprarrenal y ovrica
 Pseudohermafroditismo

Masculino
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfroditismo
masculino.
El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien conformados, aunque
suelen ser intraabdominales, (disgerminoma).
 Pseudohermafroditismo

Femenino
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o
pseudohemarfroditismo femenino:
El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por
hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales. La
clnica vara segn el dficit enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-
hidroxilasa
 Deficiencia de aromatasa: rara alteracin autosmica
recesiva esta alteracin impide que los sujetos afectados
aromaticen los andrgenos a estrgenos.

Galactosemia: va acompaado de de insuficiencia ovarica

primaria, se miden concentraciones de galactosa 1
fosfato uridiltransferasa.

Mutaciones raras del receptor de LH Y FSH

 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
+ AUSENCIA DE CSS:

Este trastorno se presenta cuando el hipotlamo no

secreta las cantidades necesarias de GnRH O CUANDO
HAY TRANSTORNO HIPOFISIARIO que lleve a una
produccin inadecuada de gonadotropinas:

Retraso fisiolgico: o constitucional de la pubertad.

Sndrome de Kallman: Por secrecin pulstil

insuficiente de GnRH, que provoca dficit de FSH y LH,
es la 2da causa mas frecuente de este tipo. Este
sndrome se asocia a anosmia Deficiencia de GnRH de
causas genticas, por procesos inflamatorios,
tumores,etc. El mas frecuente el craneofaringioma que
interfiere en la sntesis y secrecin de GnRH
 EVALUACION:

Se debe realizar una anamnesis y

examen fsico exhaustivo para
diagnosticar y tratar una amenorrea
primaria asociada a
hipogonadismo.

Antecedentes de talla baja, retraso

puberal , estudio del olfato campo
visual, cefaleas diabetes,
galactorrea en los prolactinomas,
estudios de funcin tiroidea,
estudio de glandulas suprarrenales.
 ORIGEN TIROIDEO
o De origen suprarrenal o tiroideo.
o Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas puede
producir amenorrea.
 Solicitar:

FSH, diferencia el hipogonadismo

hipogonadotropo del
hipergonadotropo, pej fsh alta
mas cariotipo 45x = sx turner
Ecocardiografia y estudio anual de
funcion tiroidea, ya que las
pacientes con sx turner en el 30 %
de los casos cursan con coartacin
aortica y disfuncin tiroidea.
FSH baja = hipogonadismo
hipogonadotropo, debemos
descartar lesiones del SNC con
imagenologia TC y RM sobretodo
si existe galactorrea, cefalea o
alteraciones del campo visual
TRATAMIENTO DE LA AMENORREA + AUSENCIA DE
CSS

Para las amenorreas primarias asociada a cualquier

forma de insuficiencia gonadal e hipogonadismo
hipergonadotrop necesita tratamiento cclico con
estrgenos y progesterona para iniciar mantener y
madurar los CSS.

TRATAMIENTO DE LA CASUA PRIMARIA DE LA

AMENORREA:
Craneofaringiomas, extirpacin
Germinomas, radioterapia
Prolactinomas y prolactinemia , bromocriptina o
cabergolina.
Tratamientos dirigidos a la desnutricion, anorexia,
ejercicio excesivo, neoplasias,etc.
 Craneofaringioma

o el 60% de los casos

presentan amenorrea por la
comprensin hipofisaria
directa o del sistema
vascular que conecta el
hipotlamo a la hipfisis.
 AMENORREA CON CSS Y ALTERACIONES EN LA
ANATOMIA PELVICA:

Obstruccin del conducto de salida y anomalas de

Mller:

Habr amenorrea si hay obstruccin del conducto de

salida , si este falta o si no hay tero funcional, la
mayora de las mujeres con malformaciones de
Mller tienen una funcin ovarica normal por tanto
presentan CSS.

Bloqueos transversos: Himen imperforado, tabiques

vaginales transversos, ausencia de cuello o de la
vagina, el bloqueo de la salida de la menstruacin
provoca hematocolpos, hematmetra o
hemoperitoneo.
BLOQUEOS TRANSVERSOS
 Malformaciones de Muller:

Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, que

incluye agenesia vaginal con alteraciones variables de
los conductos de Muller acompaada de alteraciones
renales, esquelticas y auditivas

Ausencia de endometrio funcional: pej, ausencia

congnita de endometrio, sndrome de Ashermann en
pacientes con factores de riesgo para cicatricez
endometriales o cervicales DIU, EPI.

Insensibilidad a los andrgenos: sujetos fenotpicamente

mujeres con insensibilidad completa a los andrgenos,
antes llamada feminizacin testicular.
Sx de Rokitansky.
Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es
femenino normal. Los ovarios son normales. El tero es rudimentario y no est
canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, Se asocian a
malformaciones renales o urinarias.
Hermafroditismo verdadero: De rara presentacin pacientes
con genotipo XX, XY y donde hay tejido gonadal masculino y
femenino.

Evaluacion: en ptes con amenorrea + css y sospecha de

anomalas anatmicas:
Importante: Exploracion fsica

En el caso del himen imperforado, por maniobra de

valsalva, por ecografa o RM se diagnostica alteracin de
los conductos de Muller, en el sndrome de Ashermann se
diagnostica mediante histerosalpingografia , ecografa o
histeroscopia
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON AMENORREA
CON CSS NORMALES Y ALTERACIONES EN LA
ANATOMIA PELVICA:

Himen imperforado: incisin circunferencial

para apertura del orificio
Tabique transverso: escicion quirrgica 46 %
tercio superior
Insensibilidad completa a los andrgenos:
extirpacin de los testculos tras el desarrollo
puberal para evitar la degeneracin maligna.
Adherencias en cuello y utero sndrome de
Ashermann se eliminan mediante reseccin
histeroscopica con tijeras o
electrocauterizacion
 AMENORREA CON CSS Y ANATOMIA PELVICA NORMAL:

La mas frecuente aqu es el embarazo, toda paciente que

se encuentre en periodo de edad reproductiva y presente
amenorrea debe realizarcele un test de embarazo en
sangre

Sindrome de ovario poliquistico: asociada a

hiperandrogenismo, disfuncin ovulatoria y ovarios
poliquisticos, segn criterios de Rotterdam 2003 se
establece diagnostico de SOP con 2 de 3 de los sgtes
criterios: Hiperandrogenismo, oligomenorrea o
amenorrea y ovarios poliquisticos por eco, se observa
tambin resistencia a la insulina, la obesidad es habitual
Hiperprolactinemia: causa habitual de anovulacin en la
mujer, la elevacin de prolactina produce secrecin
anmala de Gn RH que lleva a alteraciones menstruales,
la liberacin de dopamina suprime la secrecin de
prolactina, las concentraciones de prolactina aumenyan
debido a adenomas hipofisiarios .
Amenorrea fisiologica
El embarazo:
Es la causa ms frecuente de amenorrea en una mujer en edad frtil.
En la menopausia.
Debido a una insuficiencia ovrica.
Amenorrea fisiolgica
En la lactancia:
Duracin variable debido a un aumento de la
liberacin de prolactina y a una disminucin en
la produccin o liberacin de gonadotrofinas.
Antes de la pubertad:
Antes de la menarquia, hecho que ocurre
entre los 10-14 aos en la mayora de
las mujeres.
 AMENORREA CON CSS Y ANATOMIA
PELVICA NORMAL:

Insuficiencia ovrica primaria: tambin

llamada menopausia prematura,
presentan amenorrea por 4 meses.
Lesiones hipofisarias e hipotalmicas:
Tumores hipotalmicos:
Craneofaringiomas, germinomas,
granulomas tuberculososo sarcoideos o
quistes dermoides impiden la secrecin
adecuada de hormonas
Lesiones hipofisarias: Hipopituitarismo,
lesiones infiltrantes infartos, el sndrome
de Sheehan es la necrosis post parto de
la hipfisis a consecuencia de un
episodio de hipotensin que en su forma
grave apopleja hipofisiaria aparece en
las pacientes con shock.
 Sd. Sheehan:
o Amenorrea postparto por infarto hipofisario
(panhipopituitarismo). Se caracteriza por una incapacidad
para la lactancia materna con involucin de la glndula
mamaria. Despus aparece amenorrea (consecuencia de la
anovulacin) y la prdida del vello pubiano y axilar
 Insuficiencia Ovrica Primaria
Tambin llamada Falla Ovrica Prematura (FOP) o menopausia precoz.
Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 aos, lo que provoca
un descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas.
 Tumores ovricos
o En tumores grandes se
puede producir una
destruccin total del tejido
ovrico sano, por tanto, no
se produce ovulacin y
desaparecen las reglas.
Defectos Anatmicos
 Secrecin alterada de GnRH: se produce en 1 tercio de las
pacientes con amenorrea por ej, en las enfermedades crnicas ,
desnutricin stress, transtornos psiquitricos, ejercicio intenso
inhiben los pulsos de Gn RH por lo que alteran el ciclo
menstrual.
Transtornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa.
Perdida de peso y dietas, perdida de un 10 % de la masa
corporal en 1 ao se relaciona con amenorrea.
Ejercicio excesivo: aqu existe una disminucin de la frecuencia
de pulsos de la GnRH.
Stress: Por alteracin en la neuromodulacion hipotalmica de la
secrecin de GnRH.
Obesidad: En estas pacientes el transtorno mas frecuente es el
sangrado uterino irregular con anovulacin mas que la
amenorrea, tienen exceso de estrgenos, debido a que en las
clulas grasas se da la aromatizacin de andrgenos a
estrgenos, por lo que son mas propensas a presentar CA de
endometrio
 Amenorrea por anorexia

a) Anorexia
nerviosa.
El 25% de las
anorxicas
desarrollan
amenorrea antes
de que haya
ocurrido prdida
importante de
peso
 Amenorrea por anorexia o
deportiva
b) Amenorrea deportiva.
Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso y competitivo
pueden presentar amenorrea. (disminucin de peso y del porcentaje de grasa
corporal, aumento de esteroides sexuales aumento de andrgenos y prolactina,
elevacin de hormona del crecimiento, ACTH)
 Origen uterino
o Sx de Asherman (sinequias uterinas tras legrados).
 Causas centrales
a) Amenorrea psquica:
El estrs, el internamiento, el miedo al embarazo o a la sexualidad pueden
producir amenorreas tanto primarias como secundarias, probablemente por la
liberacin de CRH, que inhibe la secrecin de gonadotropinas.
 Evaluacion:

Lo 1ro que debe hacerse en una paciente femenina en

edad reproductiva se realiza una prueba de embarazo si
el resultado es negativo se hara lo siguiente:

Determinacin de estrgenos.
TSH srica
Prolactina srica
FSH srica
ECO transvaginal para seguimiento folicular.
Imagenologia de hipfisis e hipotlamo TAC RM.
Tratamiento:

Tratar la patologa subyacente.

En alteraciones tiroideas, tratar con hormonas tiroideas o
anti tiroideos segn, corresponda
En casos de hiperprolactinemia , suspender la
medicacin, se recomienda agonistas dopaminergicos
como la Bromocriptina cabergolina
Amenorrea por stress psicoterapia.
Amenorrea por ejercicio, moderar la actividad
Hirsutismo: ACOS, para disminuir los andrgenos
ovricos asi como aumentar glubulinas circulantes
Induccion de la ovulacin: Tratamiento individualizado
citrato de clomifeno.
 Causa Farmacolgica
o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina, digoxina, etc.
 FRECUENCIA DE
PRESENTACION DE LAS
AMENORREAS