Oleh:

NURUL FADILAH
G99162083
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

Tugas Rekam Medis

 Identitas
Nama : Tn. B
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Wonogiri
No RM : 013648**
Tanggal Masuk : 19 April 2017
Tanggal Periksa : 24 April 2017
Cekungan luka di dahi sebelah
kanan setelah operasi
 Pasien mengeluhkan adanya cekungan di dahi
sebelah kanan setelah menjalani operasi. Pada
lokasi cekungan tidak ditemukan bengkak maupun
eritema. Luas cekungan dan lokasi yang berada di
dahi sangat mengganggu aspek penampilan.
Sebeumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
karena tertimpa longsoran pada saat mengendarai
motor. Setelah kejadian KLL pasien tidak sadar dan
segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat dan
segera dirujuk ke RSDM untuk mendapat
penanganan operatif.Demam disangkal.
Demam disangkal oleh pasien
 Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
Riwayat serupa Disangkal Disangkal
KLL sehinggan
Riwayat trauma + fraktur brachii
sinistra
Riwayat peny.
Disangkal Disangkal
jantung
Riwayat Hipertensi Disangkal Disangkal
Riwayat Diabetes
Disangkal Disangkal
mellitus
 Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah (+) Ibu
tinggi kandung
Riwayat sakit jantung (+) Kakek
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
 Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan
Pasien sehari makan 2x. Kurang menyukai sayuran.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat menggunakan BPJS
 Dilakukan tanggal 24 April 2017
KU: baik, composmentis, kesan gizi cukup

Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 96x/menit
RR: 20 x/menit T= 36.8C
 Ekstremitas
Tidak
didapatkan
Abdomen : edema dan
I : dinding perut // akral dingin
dinding dada ADP kuat
A : bising usus (+) CRT < 2 detik
normal
P : timpani (+)
P : supel, nyeri tekan (-)
 Reflek fisiologis: Sensibilitas:
Achiles : +2/+2
Patella : +2/+2 Superior: nyeri (+),
Biceps : +2/+2 Taktil (+)
Triceps : +2/+2
Inferior : nyeri
Refleks patologis:
(+), Taktil (+)
Babinsky : -/-
Chaddock : -/- Vegetatif
Openheim : -/-
Gordon : -/- Miksi : dbn
Schuffer : -/- Defekasi : dbn
Meningeal sign:
Keringat : dbn
Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Nervus Craniales :
N II, III : pupil isokor, reflek cahaya (+)
gerakan mata mengikuti cahaya (+)
N III, IV, VI : t.a.k
N VII, XII : t.a.k
N V, X, XI : t.a.k
 Skull defect regio frontotemporal (D) e.c post
craniotomy
 Cek laboratorium
CT Scan Kepala tanpa Kontras
Ro thoraks
Konsultasi dengan dokter spesialis bedah saraf
pro cranioplasty
TERIMA
KASIH