Anda di halaman 1dari 48

Laporan Kasus

Chronic Kidney Disease grade V+Anemia sangat berat+HT


gradeII

Oleh :
Irma Dwi Yundi

Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016
IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
MR : 07.95.24
Nama lengkap : Tn. YO
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 21 Oktober 1997
Umur :19 tahun
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Sidorejo Desa Krawang Sari 008/004 Natar
Masuk Poli RSPBA : Kamis, 08 Desember 2016, pukul : 15.00 WIB
Masuk Rawat Inap : Kamis, 08 Desember 2016, pukul : 16.55
WIB

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada tanggal 09 Desember 2016.
Keluhan utama
Os mengeluh nyeri ulu hati yang semakin
memberat sejak 5 hari SMRS.
Keluhan Tambahan
Selain itu os juga mengeluh kedua kaki bengkak,
merasa sesak nafas, nyeri dada sebelah kiri dan
nyeri pinggang.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekitar 3 bulan yang lalu menurut ibunya badan os dan kedua
matanya kuning disertai kedua kaki bengkak. Ibunya menyadari
keadaan anaknya yang seperti itu muncul tiba-tiba ketika os
bangun tidur. Os juga mengatakan sebelumnya tidak mengalami
gejala-gejala yang aneh atau mengganggu dalam dirinya.
Kemudian keluarga os pergi berobat ke mantri terdekat dari
tempat tinggal os. Ibu os mengatakan menurut mantri os
mengalami masalah pada jantungnya. Sejak saat itu os
mengkonsumsi obat yang diberikan mantri dan mengalami
perbaikan. Tetapi ketika obat habis, os mengeluh kakinya
bengkak lagi tetapi badannya tidak kuning saat itu. Keluhan kaki
bengkak saat itu disertai nyeri pinggang, nyeri ulu hati dan badan
sering merasa pegal-pegal terutama ketika os merasa kelelahan
karena aktivitas berkebun seharian. Os juga mengeluh sejak saat
itu os merasa kencingnya banyak, padahal minum perhari tidak
sebanyak yang dikeluarkan, sehari bisa sampai 6-7x jumlahnya
pun sekitar 1 gelas belimbing, warnanya menurut os kuning
tetapi tidak pekat. Kemudian os datang berobat lagi ke mantri
dan mantri pun memberikan obat lagi untuk os.
Pada saat berobat kedua kalinya ke mantri, mantri sudah
menyarankan os untuk pergi berobat ke dokter. Tetapi saat
itu os tidak mau pergi ke dokter menurut keluarganya os
takut untuk pergi ke dokter. Akhirnya keluarga
memutuskan untuk berobat ke mantri saja. Menurut
keluarga keluhannya sedikit berkurang walaupun saat itu
os masih mengeluh nyeri pinggang dan kaki bengkak.
Tetapi menurutnya keluhan tersebut biasanya menghilang
ketika os minum obat dan beristirahat.
Sekitar 1 bulan yang lalu, os kembali mengeluhkan nyeri
ulu hati, nyeri pinggang, sakit kepala, dan badan terasa
sangat lemas bahkan ketika os hanya beraktivitas ringan
dan terkadang disertai mual dan muntah. Keluarga pun
membawa os ke mantri lagi dan diberi obat. Keluarga
maupun os tidak tahu nama obat yang selama ini
dikonsumsi dan diberikan. Tetapi mantri mengatakan jika
keluhannya berulang disarankan pergi ke puskesmas
terdekat untuk dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.
5 hari yang lalu SMRS sore hari os merasa nyeri ulu hatinya
semakin memberat disertai nyeri dada bagian kiri seperti
tertimpa beban dan terasa sesak, sesak timbul ketika os
merasa kelelahan. Badan yang terasa lemas, pusing tetapi
tidak sampai berputar hanya berkunang-kunang sehingga os
muntah sebanyak 2x dan nafsu makan pun menurun. Kedua
kakinya pun bengkak, dan menurut ibunya os sangat terlihat
pucat. Kemudian os pergi ke mantri lagi untuk meminta obat
sementara, setelah obat habis os masih merasa nyerinya tidak
menghilang bahkan saat itu jantungnya sering berdebar-
debar. 1 hari SMRS os mengeluh tidak bisa tidur dan nyeri
pinggang. Sehingga keesokan harinya keluarga os
memutuskan untuk membawa os pergi ke Puskesmas Natar
dan akhirnya dirujuk ke Poli Penyakit Dalam di RSPBA. BAB
tidak ada keluhan. Riwayat asma, demam, batuk lama
disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Os mengaku merokok sejak usia 15 tahun, 1
hari 2 bungkus rokok. Tetapi sudah berhenti
sejak 1 tahun yang lalu. Os mengaku sering
mengkonsumsi minuman berenergi (ekstra
jos, kratindaeng) sejak usia 14 tahun,
karena os sering membantu orangtua
berkebun. Os mengaku pernah
mengkonsumsi alkohol tetapi tidak sering
saat usia 16 tahun. Os mengatakan mungkin
1 bulan hanya sekali. Os mengkonsumsi
kopi tetapi dalam jumlah yang wajar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak pernah mengalami penyakit
lain selain penyakit ini yang diawali
badannya kuning sekitar 3 bulan yang
lalu.
Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
seperti Os
Riwayat Makanan
Frekuensi/ hari : tidak teratur
Nafsu makan : berkurang
Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 115 x/menit, reguler, volume cukup, equal
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 24x/menit, reguler
Berat Badan : 50 kg
Tinggi badan (cm): 155 cm
Keadaan gizi :Menurut IMT, gizi normal
Sianosis : Tidak sianosis
Edema umum : edema ekstremitas inferior (+)
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif


Alam perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Status generalisata

KULIT
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering : Kering

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal


KEPALA
Bentuk kepala : normal, deformitas tidak ada.

MATA
Visus baik, eksoftalmus dan endoftalmus (-), strabismus
mata (-), kondisi palpebra DBN, konjungtiva anemis (+)
sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya DBN,
pergerakan mata ke segala arah baik.
HIDUNG
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum tidak ada,
pernapasan cuping hidung (-), mukosa DBN.

TELINGA
Kelainan bentuk (-) dan serumen (-) nyeri tekan tragus (-)

MULUT
Tonsil DBN, bibir sianosis (-) atrofi papil (-), lidah : Terasa kasar
dan perih, uvula DBN, penggunaan gigi palsu (-), gusi normal.
LEHER
Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cmH2O (Tidak ada peningkatan)
Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

KGB
Tidak ada pembesaran dan nyeri penekanan pada KGB.

THORAX
Bentuk : Simetris
Sela iga : Normal
PARU-PARU
JANTUNG

-Inspeksi :Iktus cordis tidak tampak


-Palpasi :Iktus cordis tidak teraba
-Perkusi :Batas jantung kiri atas : ICS II linea
parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: ICS IV-V
sinistra linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan atas :ICS II
linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS IV
dextra linea parasternalis dextra
-Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
normal, reguler. Murmur (-) Gallop (-)
ABDOMEN

Inspeksi :Dinding perut simetris dengan dinding dada, asites (-)


distended (-), venektasi (-), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi :Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium
(+)
Palpasi :Nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba dua jari
dibawah arcus costae, limpa tidak teraba, nyeri ketok
CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi :Timpani di kuadran abdomen
EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra :


Oedem (-) Deformitas (-)
Sianosis (-) pucat (+)
Nyeri sendi (-) kelemahan otot (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:


Oedem (+) Deformitas (-)
Sianosis (-) Pucat (+)
Nyeri sendi (-) kelemahan otot (-)
STATUS NEUROLOGIS
Padapemeriksaan status neurologis
pasien, ditemukan:
Kesadaran kuantitatif : GCS(E4V5M6) =
15
Orientasi : Baik
Jalan pikiran : Baik/ Koheren
Kemampuan bicara : Baik
Cara berjalan : Baik
Pemeriksaan motorik
kekuatan motorik, refleks fisiologis,
refleks patologis : DBN
Sensibilitas : DBN
sistem saraf otonom BAB (+) dan BAK
(+)
Fungsi Luhur (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 5,8
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 6.000 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 61 50-70 %
Limposit 30 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 2,1
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 16
Wn: 38-47 %
Trombosit 207.000 159-400 ul
MCV 77 80-96
MCH 25 27-31 pg
MCHC 32 32-36 g/dl
KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL


Gula Darah Sewaktu 109 <200 mg/dL
Urea 338 10-50 mg/dL
Creatinin 7,4 Laki-laki : 0,6-1,2
Wanita : 0,5-0,9

LFG 11,35
mL/min/1,73
m2
Perhitungan Nilai GFR
USG

Kesan :
CKD bilateral
Asites
minimal
EKG
Rontgen thorax PA
Telah dilakukan pemeriksaan radiografi Thorax
proyeksi PA, dengan hasil sebagai berikut :
CTR : Apeks bergeser ke latrokaudal, CTR >50%
Pulmo : Corakan bronkovaskuler kedua lapangan
paru tampak besar, tak tampak bercak di kedua
lapangan paru.
Hemidiafragma kanan setinggi costae IX-X
posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri
KESAN :
Kardiomegali ringan
Suspect bronkhitis
RESUME

Tn.YO usia 19 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam
RSPBA dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin
memberat sejak 5 hari SMRS. Selain itu os juga mengeluh
kedua kaki bengkak, sesak nafas, nyeri dada kiri dan
nyeri pinggang. Keluhan tersebut diawali sekitar 3 bulan
yang lalu os mengeluh badan nya kuning disertai kedua
kakinya bengkak, yang disadari ketika bangun tidur.
Selama ini os hanya berobat ke mantri kurang lebih
sebanyak 4x dengan keluhan kakinya bengkak, disertai
keluhan lain yatitu nyeri ulu hati yang semakin hari
semakin memberat, nyeri dada sebelah kiri, nyeri
pinggang, badan terasa lemas, BAK jumlah banyak,warna
kuning, frekuensi 6-7x/hari dan jantung berdebar-debar.
Keluhan tersebut dirasakan os semakin memberat 5 hari
SMRS yang tidak mengalami perbaikan ketika
mengkonsumsi obat dari mantri. 5 hari SMRS os terlihat
pucat, badan lemas, terutama nyeri ulu hati yang
semakin memberat.
Riwayat asma, demam, batuk lama disangkal.
Riwayat mengkonsumsi rokok (+), riwayat
mengkonsumsi alkohol (+), riwayat
mengkonsumsi minuman berenergi (+)
Pada pemeriksaan fisik umum, tampak sakit
sedang, TD 160/90, nadi 115x/menit.
Konjungtiva anemis, kulit pucat, bibir
pucat,ekstremitas inferior dextra et sinistra
oedem, nyeri tekan di regio epigastrium.
Hasil laboratorium abnornal :
Hb : 5,8 gr%
Eritrosit : 2,1 ul
Hematokrit 16%
MCV : 77
MCH : 25 pg
Urea : 338
Creatinin : 7,4
GFR : 11,35 mL/min/1,73 m2
Hasil EKG : sinus takikardi
USG : CKD bilateral, Asites minimal
Rontgen thorax : kesan kardiomegali ringan,
suspect bronkhitis.
DIAGNOSIS
ChronicKidney Disease + Anemia
Sangat Berat + Hipertensi Grade II
DIAGNOSIS BANDING
Congestive Heart Failure
Sindrom dispepsia
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Diet rendah protein, cukup kalori
Menghindari aktivitas fisik yang berlebihan
Medikamentosa :
IVFD RL X tpm/mikro
Furosemide tab 2x40mg
Digoxin 2x1/2 tab
Asam folat 3x1
Candesartan 1x8 mg
Bicnat 3x1
Rencana transfusi PRC 2 kolf
ANJURAN PEMERIKSAAN

Urinalisis
Enzim jantung
Biopsi dan pc histopatologi
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 09/12/2016
S= nyeri ulu hati (+), nyeri dada kiri (+) jantung berdebar-debar
(+),nyeri pinggang (+) , bengkak(+)
O= kesadaran : Compos Mentis

TD: 180/100 mmHg


N: 100x/menit
R: 22x/menit
T:36,30c
Hb post transfusi PRC 2 kolf 7,1
A=CKD grade V+anemia berat+HT grade II
P= IVFD RL X tpm/mikro

Inj.furosemide 2x1 amp


Digoxin 2x1 tab pc
Asam folat 3x1 pc
Bicnat 3x1 tab pc
Valsartan 1x80 mg pc malam (stop candesartan)
Amlodipin 1x10 mg pc pagi
Diet rendah protein, cukup kalori
Tanggal 10/12/2016

S= nyeri ulu hati berkurang, nyeri dada kiri (-), jantung berdebar-
debar (+), nyeri pingang (+) bengkak berkurang
O= kesadaran : Compos Mentis

TD: 180/100
N: 90x/menit
R: 22x/menit
T:36,50c

A= CKD grade V+anemia berat+HT grade II


P= IVFD RL X tpm/mikro

Inj.furosemide 2x1 amp


Digoxin 2x1 tab pc
Asam folat 3x1 pc
Bicnat 3x1 tab
Micardis 1x80 mg
Adalat oros 1x20 mg pc pagi
Bisoprolol 1x5mg pc siang (jika TD masih tinggi)
Diet rendah protei, cukup kalori
Tanggal 11/12/2016
S= nyeri ulu hati (-),nyeri dada(-), jantung berdebar(-), nyeri
pinggang (-), bengkak berkurang
O= kesadaran : Compos Mentis

TD: 180/100
N: 90x/menit
R: 20x/menit
T:36,60c

A= CKD grade V+anemia berat+HT grade II


P= IVFD RL X tpm/mikro

Inj.furosemide 2x1 amp


Digoxin 2x1 tab pc
Asam folat 3x1 pc
Bicnat 3x1 tab
Micardis 1x80 mg
Adalat oros 1x20 mg pc pagi
Bisoprolol 1x5mg pc siang (jika TD masih tinggi)
Diet rendah protein,cukup kalori

ANALISIS KASUS
Pada laporan kasus ini dari hasil anamnesis dilaporkan Tn.YO
usia 19 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RSPBA dengan
keluhan nyeri ulu hati yang semakin memberat sejak 5 hari
SMRS.
Selain itu os juga mengeluh kedua kaki bengkak, sesak nafas,
nyeri dada kiri dan nyeri pinggang.
Keluhan tersebut diawali sejak sekitar 3 bulan yang lalu os
mengeluh badan nya kuning disertai kedua kakinya bengkak,
yang disadari ketika bangun tidur.
Selama ini os hanya berobat ke mantri kurang lebih sebanyak
4x dengan keluhan kakinya bengkak, disertai keluhan lain yatitu
nyeri ulu hati yang semakin hari semakin memberat, nyeri dada
sebelah kiri seperti tertimpa beban dan terasa sesak, nyeri
pinggang, badan terasa lemas, BAK jumlah banyak,warna
kuning, frekuensi 6-7x/hari dan jantung berdebar-debar.
Keluhan tersebut dirasakan os semakin memberat 5 hari SMRS
yang tidak mengalami perbaikan ketika mengkonsumsi obat
dari mantri. 5 hari SMRS os terlihat pucat, badan lemas,
terutama nyeri ulu hati yang semakin memberat.
Kelainan salura n cerna : mual
Kelainan hemopoiesis : dan muntah, dikarenakan
anemia normokrom adanya hubungan dekompresi
normositer (MCV 77-94 oleh flora usus sehingga
CU) defisiensi terbentuk amonia yang
eritropoietin menyebabkan iritasi dan
rangsangan mukosa lambung

Kelainan mata
Visus hilang (azotemia
amaurosis) hanya
dijumpai pada sebagian
kecil pasien gagal
ginjal kronik.
Kelainan kulit : Kulit
biasanya kering dan Kelainan neuropsikiatri
bersisik, tidak jarang Beberapa kelainan mental
dijumpai ringan seperti emosi labil,
timbunan kristal urea dilusi, insomnia, dan
pada kulit muka dan depresi
dinamakan urea frost. sering dijumpai pada
pasien gagal ginjal kronik.
Kelainan kardiovaskular
Patogenesis gagal jantung kongestif (GJK)
pada gagal ginjal kronik sangat kompleks.
Beberapa faktor seperti anemia, hipertensi,
aterosklerosis, kalsifikasi sistem vaskular,
sering
dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik
terutama pada stadium terminal dan dapat
menyebabkan kegagalan faal jantung.
Prinsip penatalaksanaan pada gagal
gnjal kronis :
1. Terapi konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah
mencegah memburuknya faal ginjal
secara progresif, meringankan keluhan-
keluhan akibat akumulasi toksin
azotemia, memperbaiki metabolisme
secara optimal dan memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit.
Terapi simptomatik
Terapi pengganti ginjal
Terima Kasih