Anda di halaman 1dari 26

Pelayanan

Kefarmasian

Contoh Kasus Dengan


Pendekatan Metode
SOAP
Analisis SOAP dan Drug Related
Problem Kasus Hipertensi

Seorang pasien datang ke dokter dengan keluhan sakit


kerena ligamen pada lutut kirinya robek saat bermain
badminton. Pasien terlihat sehat. Pemeriksaan rutin
tekanan darah (diulang 2 kali) menunjukan bahwa pasien
memiliki hipertensi tingkat 1. Berat badan, tinggi badan,
dan BMI (Body Mass Index) mengindikasikan bahwa pasien
obesitas, walaupun pasien memiliki otot yang keras dan
tidak menunjukkan tanda-tanda obesitas. Pasien rajin
berolahraga, tidak merasakan sesak nafas, dan terlihat
sehat. Pasien merokok 1 bungkus perhari sejak berusia
muda dan seorang peminum moderat (sedang). Pasien
tidak merasa dirinya obesitas, dia mengganggap postur
tubuhnya sama seperti atlet-atlet terkenal. Dia menyadari
bahwa dia harus segera berhenti merokok, dan setuju
untuk melakukan pemeriksaan darah.
Penyelesaian
A.Subjek
Pria berusian 49 tahun
1.Patien Medical History ( - )
2.Social History
-Pasien merokok 1 bungkus perhari
-Seorang peminum alkohol moderat
-Pasien rajin berolahraga
3.Medication History ( - )
4.Physical Examination
-TB : 180 cm - BB : 222
lb / 100 kg
-BMI : 31,0 kg/cm2 -Lingkar
pinggang : 40 in
-BP : 152/96 mm Hg
B. Objek (Data Laboratorium)

Saat datang Nilai Uji Normal


FPG / Kadar gula puasa 138 mg/dL < 100 mg/dL
Kolestrol total 219 mg/dL 146,94 - 201,08 mg/dL

LDL-c 152 mg/dL < 100 mg/dL


HDL-c 41 mg/dl 35,1 93,6 mg/dL

TG 75 mg/dL 31,15 151,3 mg/dL

Setelah 3 bulan follow up

BP / TD 147/91 mm Hg

FPG 96 mg/dL < 100 mg/dL


HbA1C 6,7% < 6,7%
TC 188 mg/dL 146,94 - 201,08 mg/dL

LDL-c 123 mg/dL < 100 mg/dL


HDL-c 41 mg/dL 35,1 93,6 mg/dL

TC 72 mg/dL 31,15 151,3 mg/dL


C.Assesement

Dari data yang diberikan, pasien tidak memiliki riwayat


penyakit tertentu dan tidak memiliki riwayat penggunaan obat-
obatan. Pasien rajin berolahraga namun memiliki kebiasaan
merokok 1 bungkus perhari dan kebiasaan minum alkohol. Hasil
pemeriksaan tekanan darah pasien, menunjukkan bahwa
pasien menderita hipertensi tahap 1.

Gambar 1. Klasifikasi tekananan darah pada orang dewasa


(>18 tahun)
Setelah dilakukan pemeriksaan darah, kadar gula darah
puasa pasien sebesar 138 mg/dL menunjukkan pasien
menderita diabetes melitus tipe 2. Kadar kolesterol
total, LDL-c, dan TG yang diatas normal menunjukkan
pasien juga menderita dislipidemia. Dislipidemia
adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai
dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid
dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah
kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol-LDL,
trigliserida, serta penurunan kadar kolesterol-HDL
Dalam kasus ini, tidak disebutkan riwayat keluarga
pasien apakah ada yang menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes, dislipidemia, CHD dan sebagainya.
Patofisiologi penyakit hipertensi pasien merupakan
gabungan hipertensi primer dan sekunder dapat
disebabkan oleh kebiasaan merokok dan minum
alkohol, berat badan pasien yang termasuk kategori
obesitas kelas I (BMI > 30), pertambahan usia, serta
penyakit endokrin seperti diabetes melitus.
Patofisiologi ketiga penyakit yang diderita pasien
saling berhubungan satu sama lain yang diterangkan
dalam gambar 2.

Gambar 2. Klasifikasi berat badan berlebih dan obesitas dari


BMI, lingkar pinggang, dan resiko penyakit yang berhubungan
Menurut Dipiro (2009), pasien memang berisiko tinggi
untuk terkena penyakit diabetes melitus tipe 2,
hipertensi dan CHD (Congenital Heart Disease) . Selain
itu menurut penelitian yang dilakukan oleh Abtahiet
al(2011), kebiasaan merokok dapat meningkatkan resiko
hipertensi.
Pasien merokok sejak usia remaja dan dalam sehari
menghabiskan 1packrokok perhari. Nikotin yang
terdapat di dalam rokok bersifat toksik terhadap jaringan
saraf, menyebabkan kenaikan tekanan darah sistolik dan
diastolik, meningkatkan denyut nadi, meningkatkan
kontraksi jantung sehingga pemakaian oksigen
bertambah, aliran darah pada pembuluh koroner
meningkat, dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
perifer yang dapat menyebabkan hipertensi. Nikotin
meningkatkan kadar gula darah yang dapat
menimbulkan penyakit diabetes melitus, meningkatkan
asam lemak bebas serta kolesterol LDL yang memicu
timbulnya hiperlipidemia, dan meningkatkan agregasi sel
pembekuan darah (Mishra, A., et al 2015).
Pasien merupakan moderate drinker,
kebiasaan minum alkohol pasien merupakan salah
faktor penyebab kondisi medis pasien saat ini.
Konsumsi alkohol secara rutin meningkatkan jumlah
ROS (radikal bebas) yang merupakan salah satu
penyebab disfungsi sel beta pankreas pada DM tipe
2. Peningkatan jumlah alkohol dalam darah
meningkatkan sel beta pankreas dan meningkatkan
resistensi insulin di hati dan otot. Pada pasien DM
tipe 2 kapasitas oksidasi lemak menurun sehingga
meningkatkan jumlah asam lemak bebas dalam
darah yang menyebabkan hiperlipidemia (Soo-
Jeong & Dai-Jin, 2012). Kondisi hiperinsulinemia
meningkatkan aktivitasRenin Angiontensin
Aldosteron Systemsehingga terjadi retensi ion
natrium oleh aktivitas aldosteron dan terjadi
vasokonstriksi oleh aktivitas angiotensin II.
Peningkatkan RAAS menyebabkan peningkatan
volume retensi cairan berujung terjadinya hipertensi
yang dijelaskan dalam gambar 3 dan 4 (C,
Sampanis & C, Zamboulis, 2008).

Gambar 3. Hubungan hiperinsulinemia dengan


hipertensi dan hiperlipidemia
Gambar 4. Hubungan aktivitas RAAS
dan hipertensi
D.Plan and Evaluation

1.Farmakologi
Tujuan dari terapi farmakologi yaitu untuk
menormalkan tekanan darah, gula darah, dan profil
lipid pasien serta untuk mencegah
terjadinyaCoronary Heart Disease(CHD). Dilihat
dari tekanan darah, kadar gula darah, dan profil
lipidnya, dalam 10 tahun pasien berisko 20%
terkena penyakit CHD.
1.1Hipertensi
Pasien menderita hipertensi dengan diabetes melitus tipe
2, maka target tekanan darah menurut JNC7 yang harus
dicapai setelah terapi yaitu sebesar < 130/80 mm Hg.
Algoritma terapi hipertensi menurut JNC7 yaitu sebagai
berikut:

Gambar 5 Algorittam terapi hipertensi


menurut JNC7
Gambar 6 Algoritma terapi hipertensi
dengan diabetes menurut JNC8
Walaupun JNC7 dan JNC8 merekomendasikan
diuretik tiazid sebagai fisrt line drug untuk terapi
hipertensi, adanya diabetes melitus tipe 2
menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga
pemilihan ACEi merupakan pilihan yang lebih baik.
ACEi akan menginhibisi angiotensin I menjadi
angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat
dan stimulus aldosteron. Inhibitor ACE juga
mencegah sintesis senyawa vasokonstriktor lainnya
seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin. Dalam
kasus ini dokter memutuskan memberikan ACEi
untuk terapi hipertensi tahap 1 pasien namun tidak
disebutkan jenis ACEi dan berapa dosisnya. Salah
satu ACEi yang dapat diberikan yaitu lisinopril.
1.Lisinopril
Dosis 2,5 mg/hari ditingkatkan menjadi 10
mg/hari diminum setelah/sesudah makan pada pagi
hari.
Setelah 3 bulan, tekanan darah pasien menurun dari 152/96
mm Hg menjadi 147/91 mm Hg. Pasien mengakui kadang lupa
meminum obatnya dan hanya sedikit melakukan modifikasi
gaya hidup. Dia menyadari resiko dari kondisinya saat ini,
namun karena dia tidak merasakan gejala apapun jadi dia
berpikir tidak perlu berhenti merokok dan minum, menurunkan
berat badan, dan menerapkan diet rendah natrium.
Target pengobatan hipertensi pasien belum mencapai 130/90
mm Hg, dokter berinisiatif menambahkan diuretik sebagai agen
antihipertensi tambahan. Sebenarnya dokter bisa
mengkombinasikan ACEi danCalsium Chanel Blocker, ACEi
bekerja pada sistem RAAS dan CCB menurunkan kontraktilisitas
otot pembuluh darah sehingga menurunkan resisntesi periferal
total. Namun, dalam kasus ini dokter memutuskan terapi pasien
dengan kombinasi ACEi dan diuretik tiazid.
1.Lisinopril
Dosis : 5 mg/hari diminum setelah/sesudah makan pada pagi
hari.
2.Hidrochlortiazide
Dosis 12,5 mg per hari diminum pagi sebelum atau setelah
makan.
1.2Diabetes Melitus tipe 2
Target terapi diabetes melitus pasien yaitu kadar gula darah
puasa <100 mg/dL dan HbA1c < 6,7%.Fisrt line drugdalam
terapi pengobatan diabetes melitus tipe 2 antara lain sebagai
berikut:

Gambar 7 Algoritma terapi diabetes


melitus tipe 2
Dalam kasus ini dokter memberikan metformin
kepada pasien sebagaifirst line drugnamun di
dalam jurnal tidak disebutkan berapa dosis yang
digunakan. Metformin menghambat proses
glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan
glukosa jaringan.
1.Metformin
Dosis inisial 500 tiap 12 jam atau 850 mg
perhari, ditingkatkan tiap 2 minggu.
Dosis pemeliharan yaitu 1500-2250 mg perhari,
dibagi tiap 8-12 jam.
Setelah 3 bulan terapi, terjadi penurunan kadar
gula darah puasa pasien dari 138 mg/dL menjadi 96
mg/dL dan hasil pengujian HbA1c pasien yaitu
sebesar 6,7%. Sehingga dapat dikatakan bahwa
terapi diabetes melitus tipe 2 pasien dengan
metformin telah mencapai target terapi.
1.3Hiperlipidemia
Mengingat pasien menderita diabetes melitus tipe 2 dan resiko
20% penyakit CHD, maka target terapi hiperlipidemia yang ingin
dicapai yaitu LDL-c <100 mg/dL (NCEP, 2004). Firts line terapi
untuk hiperlipidemia menurut CPHCS Care Guide (2011) yaitu
sebagai berikut:
Golongan statin efektif menurunkan kadar kolesterol
total dan LDL dan merupakan terapi utama untuk
mayoritas pasien hiperlipidemik. Statin adalah inhibitor
HMG KoA reduktase yang memblok sintesis
kolestrol.Dokter memberikan obat anti hiperlipidemia
golongan statin (Atorvostatin) untuk menurunkan profil
lipid pasien. Selain dengan pemberian statin, pasien juga
harus menjalankan perubahan pola hidup.
1.Atorvastatin
Dosis 10 mg perhari obat diminum setelah atau sebelum
makan (malam hari)
Tiga bulan setelah terapi pasien mengalami penurunan
profil lipid, namun belum mencapai target pengobatan.
Mengingat pasien menderita diabetes melitus tipe 2 dan
resiko terkena CHD, maka dokter meningkatkan dosis
atorvostatin dengan tujuan agar target terapi tercapai.
2.Atorvostatin
Dosis 20 mg perhari obat diminum setelah atau sebelum
makan (malam hari)
Drug Related Problemdalam
Kasus 1
Pasien dengan hipertensi, diabetes metitus tipe 2, dan
hiperlipidemia dalam kasus ini menerima 3 macam obat
(ACEi, metformin, dan statin) dalam pengobatan awalnya.
Tiga bulan kemudian pasien kembali datang ke dokter,
dari hasil evaluasi, pengobatan dengan ketiga obat
tersebut berhasil mencapai target terapi diabetes melitus
tipe 2, namun belum mencapai target terapi hipertensi
dan hiperlipidemia. Dokter menambah diuretik tiazid
dalam terapi pasien dan meningkatkan dosis statin. Untuk
mencegah pasien mengalami kegagalan terapi dan
kejadian DRP yang dapat merugikan pasien maka
dilakukan analisis DRP antara lain: indikasi tanpa obat,
obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan obat,
kelebihan dosis obat, interaksi obat, efek samping obat,
dan kegagalan pasien menerima terapi.
Analisis DRP:
1.Indikasi tanpa obat
Tidak ditemukan indikasi tanpa obat dalam kasus ini.

2.Obat tanpa indikasi


Tidak ditemukan indikasi tanpa obat dalam kasus ini.

3.Ketidaktepatan pemilihan obat


Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya
ada pemberian obat yang tidak efektif, seperti produk
obat tidak efektif berdasarkan kondisi medisnya atau
obat bukan paling efektif untuk mengatasi penyakit.
Obat-obat yang dipilih mengikutifirst line drugdan
algoritma terapi penyakit hipertensi, diabetes melitus
tipe 2, dan hiperlipidemia. Tidak ditemukan
ketidaktepatan pemilihan obat dalam kasus ini.
4.Dosis obat kurang dan berlebih
Dalam kasus ini tidak disebutkan berapa dosis
ACEi dan metformin yang digunakan. Namun,
apabila dokter memberikan dosis obat-obat
tersebut dalam jumlah dan range dosis lazimnya
maka dapat dikatakan tidak terjadi kekurangan dan
kelebihan dosis obat. Mengingat kondisi organ
pasien dalam keadaan baik maka tidak perlu
dilakukan penyesuaian dosis. Dosis atorvostatin
pada awal terapi yaitu sebesar 10mg perhari
kemudian ditingkatkan menjadi 20 mg perhari,
peningkatan dosis tersebut tidak melebihi
pemakaian maksimal (>80 mg/hari).
Dokter menambahkan diuretik tiazid dalam
pengobatan sehingga perlu dilakukan penurun
dosis ACEi agar tidak terjadi hipotensi pada pasien.
5. Interaksi Obat

Obat A Obat B Tingkat Interaksi


Hydrochloro- Metformin Minor / tidak Hydrochlorothiazide akan meningkatkan efek
thiazide signifikan metformin melalui mekanisme kompetisi klirens
tubular ginjal.

** Interaksi tidak signifikan, selagi tetap


dilakukan pengawasan terhadap kadar gula darah
pasien maka tidak perlu dilakukan pergantian
obat. Interkasi dapat dihindari dengan memberi
jeda pada pemakaian kedua obat.
6.Efek samping obat
Dalam kasus ini tidak ditemukan kejadiaan efek samping obat.

Saran
Walaupun pasien menyadari risiko dari tiga penyakit yang dia derita,
namun pasien menganggap dirinya baik-baik saja sehingga tidak
melakukan modifikasi gaya hidup, berhenti merokok dan minum
alkohol, serta menerapkan diet rendah natrium. Agar terapi
farmakologi yang dijalankan pasien dapat mencagai target pengobatan
maka pasien hendaknya terus diberi pengertian mengenai hubungan
merokok dan kebiasaan minum alkohol terhadap penyakitnya dan
manfaat modifikasi gaya hidup dan diet tersebut. Adapun terapi non
farmakolgis yang dapat dilakukuan oleh pasien antaralain:
1.Pengaturan diet rendah natrium, kadar natrium yang tinggi dapat
menyebabkan meningkatnya retensi cairan. Sehingga dengan
membatasi asupan natrium diharapkan rentensi cairan berkurang dan
tekanan darah menurun.
2.Berhenti merokok dan minum alkohol.
3.Menurunkan berat badan.
4.Menbatasi diet tinggi lemak.
SEKIAN TERIMAKASIH
SEMOGA BERMANFAAT