Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA

Pembimbing:
dr. Arinawati, Sp. Rad

Disusun oleh:
FITRIA NUR FARIZKA
H2A012072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI


RS MUHAMMADIYAH ROEMANI SEMARANG
2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
No RM : 399463
Tanggal masuk RS : 23 Juni 2016
ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan aloanamnesis


tanggal 30 Juni 2016 jam 14.00 WIB di Bangsal Sulaiman RS PKU
Muhammadiyah Roemani Semarang

Keluhan utama : Nyeri perut dan punggung sebelah kiri

RPS :
Tanggal 23 Juni 2016 pasien Ny.S datang ke IGD RS PKU
Muhammadiyah Roemani Semarang dengan keluhan nyeri perut
dan punggung sebelah kiri. Tidak ada luka terbuka, pasien
mengeluh nyeri (+) pada saat menggerakan badan, panas (+),
perut terasa kaku si seluruh lapang perut, nyeri dirasakan terus
menerus, pusing, demam, mual, muntah, tidak bisa BAB.
Tanggal 23 Juni 2016 dilakukan pemeriksaan laboratorium darah
dan urine. Dilaporkan bahwa Hb pasien turun sangat rendah dan
trombosit tinggi.
RPD :
Riwayat sakit sama : disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat alergi obat dan atau makanan : disangkal.
Riwayat sakit jantung : disangkal

RPK :
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
Riwayat alergi obat dan atau makanan : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien dahulu bekerja swasta
Kebiasaan merokok disangkal
Kebiasaan minum alkohol disangkal.
Kebiasaan berolahraga jarang.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit reguler
Suhu : 39,20 C (aksiler)

STATUS GENERALIS
Kulit : sama dengan warna kulit sekitar
Kepala : kesan mesocephal
Mata : Corpus alineum (-/-); konjungtiva anemis(-/-), konjungtiva hiperemis(+/
+), ikterik (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek cahayaindirek (+/+);
hematom palpebra (+/-); pupil isokor 3mm/3mm.
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/), sekret (-/-)
Mulut : Lembab (+), Sianosis (+), perot (-), lidah kotor (-),stomatitis (-),
hiperemis (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-), drooling (+).
Leher : Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), JVP (N), gerakan terbatas, kaku
kuduk (tidak bisa dinilai), deviasi trakea(-), penggunaan otot bantu nafas(-),
Thorax :

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal
sinistra
Batas kiri bawah jantung : ICS V 2 cm medial Linea
mid clavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni,


Suara mitral M1 & M2 M1 > M2
Suara aorta A1 & A2 A1 < A2
Suara pulmonal P1 & P2 P1 < P2
Bising jantung (-), gallop (-).
Pulmo
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Warna sama dengan warna Warna sama dengan warna
sekitar, simetris statis & sekitar, simetris statis &
dinamis, retraksi (-). dinamis, retraksi (-).
Palpasi Stem fremitus normal kanan = Stem fremitus normal kanan =
kiri. kiri.
Perkusi Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi SD paru vesikuler (+), suara SD paru vesikuler (+), suara
tambahan paru: wheezing (-), tambahan paru: wheezing (-),
ronki (-). ronki (-).
Belakang
Inspeksi Warna sama dengan warna Warna sama dengan warna
sekitar, simetris statis & sekitar, simetris statis &
dinamis dinamis
Palpasi Stem fremitus kanan = Stem fremitus kanan =
Perkusi kiri. kiri.
Auskultasi Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang
SD paru vesikuler (+), paru.
suara tambahan paru : SD paru vesikuler (+),
wheezing (-), ronki (-). suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-).
Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-), massa (-),warna
kulit sama dengan warna kulit sekitar, terdapat luka tertutup sisa
operasi (+)
Auskultasi : Bising usus (-)
Perkusi :Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (-), pekak sisi (-),
pekak alih (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas
: Superior Inferior
Akral pucat -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Deformitas -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik
STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi: Dinding abdomen datar, spider naevi (-), massa (-),warna


kulit sama dengan warna kulit sekitar, terdapat luka
tertutup sisa operasi (+)

Auskultasi : Bising usus (-)

Perkusi : hypertimpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (-),


pekak sisi (-), pekak alih (-).

Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri spontan (+) , Hepar & Lien tak
teraba
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan USG Abdomen :
adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas
dilatasi usus dan distensi usus, tak tampak gambaran
perilstaltik usus
suspect gambaran ileus paralitikus dengan cairan perforasi
Hematologi 23 Juni 2016

No Darah rutin (WB EDTA) Hasil Nilai Normal Satuan


1 Lekosit 10.700 3000-11000 mm3
2 Eritrosit 3,28 3,5-5,2 106/ul
3 Hemoglobin 6,2 11,7-15,5 g/dL
4 Hematokrit 22,3 35-47 %
5 MCV 68 80-100 Fl
6 MCH 19 26-34 Pg
7 MCHC 28 32-36 g/dL
8 Trombosit 668 150-440 103/ul
9 RDW 16,5 11,5-14,5 %
Diff Count Hasil Nilai Normal Satuan

16 Eosinofil 5,3 2-4 %

17 Basofil 0,8 0-1 %

18 Neutrofil 84,2 50-70 %

19 Limfosit 7,3 25-40 %

20 Monosit 2,4 2-8 %


Kimia Klinik Hasil Nilai Satuan
Normal
1. Asam Urat 5,2 <6 mg/dl

2. Glukosa darah sewaktu 98 80-150 mg/dl

3. Ureum 18 10-50 mg/dl

4. Kreatinin 0,7 0,45-0,75 mg/dl

5. Albumin 3,47 3,4-4,8 gr/dl


6. Kolesterol 120 <200 mg/dl

7. Trigliserid 71 70-140 mg/dl


Hasil Pemeriksaan Hematologi 29 Juni 2016
Darah rutin (WB Hasil Nilai Satuan
EDTA) Normal
1 Lekosit 10.20 3000- mm3
0 11000
2 Eritrosit 3,62 3,5-5,2 10^6/ul

3 Hemoglobin 11,0 11,7-15,5 g/dL

4 Hematokrit 36 35-47 %
5 MCV 81 80-100 Fl
6 MCH 26 26-34 Pg
7 MCHC 33 32-36 g/dL
8 Trombosit 300 150-440 10^3/ul

Diff Count Hasil Nilai Satuan
Normal
16 Eosinofil 4,0 2-4 %

17 Basofil 0,9 0-1 %

18 Neutrofil 69 50-70 %

19 Limfosit 22,34 25-40 %

20 Monosit 2,6 2-8 %


Kimia Klinik Hasil Nilai Satuan

Normal
1. Asam Urat 5,3 <6 mg/dl

2. Glukosa darah 100 80-150 mg/dl


sewaktu
3. Ureum 25 10-50 mg/dl

4. Kreatinin 0,6 0,45-0,75 mg/dl

5. Albumin 2,95 3,4-4,8 gr/dl


6. Kolesterol 120 <200 mg/dl

7. Trigliserid 71 70-140 mg/dl


RESUME
Tanggal 23 Juli 2016 pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut dan
punggung sebelah kiri. nyeri secara terus menerus, tidak bisa BAB. Tidak ada luka
terbuka, pasien mengeluh nyeri (+) pada saat menggerakan badan, panas (+), perut
terasa kaku di seluruh lapang perut, pusing, demam, mual, muntah.
Tanggal 23 Juni 2016, pemeriksaan laboratorium Hb pasien 6,2 gr/dL dan
trombosit tinggi 668x103/uL.
Dari pemeriksaan fisik : Colic Abdomen
Pemeriksaan penunjang USG oleh dr. A diagnosis ileus paralitik dengan perforasi,
diagnosis banding KET.
Pada tanggal 24 Juli 2016 pemeriksaan juga oleh dr. B ditemukan hasil pada
abdomen cembung, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, defect muscular (+), dan
pasien sudah MOW sejak 6 tahun yang lalu, sehingga diagnosis KET bisa
disingkirkan.
Dari pemeriksaan oleh dr. B diagnosis peritonitis generalisata ec perforasi
appendisitis dan disarankan dilakukan tindakan laparotomi explorasi.
Operasi tanggal 24 Juli 2016 pukul 16.50.
Post oprasi pasien masih mengeluh adanya nyeri dan pusing. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, status lokalis abdomen post
operasi.
DAFTAR MASALAH
Anamnesis :
Nyeri pada perut dan punggung sebelah kiri
Pemeriksaan Fisik :
Terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen
Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak
Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi
Suhu aksiler tinggi, 39,2oC
Peristaltik usus menurun

INITIAL PLAN
IP Dx :
Masalah aktif :
Peritonitis Generalisata
Dx. S : nyeri seluruh lapang abdomen
O : USG Abdomen
IP Tx :
Metronidazole 3x500 mg tab
Ranitidin 3x150mg tab/ hari
Ketorolac drip 30mg/ml
Gentamycin 2x80 gr
Ricef 3x1 gr ( cefotaxin )
Transfusi darah 3 kolf
Infus RL, 20 tpm
Puasa post operasi
IP Mx :
Tanda Vital
Status Generalis
Status Lokalis post oprasi
IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan sakit yang
diderita pasien saat ini
- Menyarankan pada pasen dan keluarga agar pasien dirawat inap di rumah
sakit
- Menyarankan kepada keluarga pasien untuk mengawasi pasien dalam
SEKIAN

TERIMAKASIH