Laporan Jaga

8 Desember 2016
 IDENTITAS PASIEN
NY. A
USIA : 43 TAHUN
ALAMAT : ALALAK BERANGAS
Tanggal masuk : 6 Desember 2016
MR : 327084
BPJS

Keluhan Utama : Batuk darah

Keluhan tambahan : demam, penurunan

nafsu makan
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 minggu SMRS
Batuk berdahak
2 hari SMRS
Meriang
Batuk darah
HMRS
Keringat dingin malam
hari Masih sedikit berupa
dahak dengan bercak Batuk darah semakin
Penurunan nafsu makan merah segar banyak 1 gelas kecil
(200 cc)
Riwayat kontak dengan Demam, penurunan
os batuk darah/ batuk nafsu makan serta Os merasa sesak
lama/ pengobatan paru berat badan Keluhan lain menetap
6 bulan (sanak saudara)
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat pengobatan paru (-)
Keluhan serupa (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Mwlitus (-)
 Tampak sakit sedang, kesan
Kepala gizi kurang
Mata : CA : (-), SI: (-) Compos mentis
TD=110/80 mmHg, N=
98x/menit,
R=30x/menit, T=36,1C,
SpO2 99% dengan O2 2 lpm
Pulmo Leher
I: simetris, retraksi I : lnn ttb, JVP tak
supraclavicular meningkat
P : gerakan napas simetris, Cor
fremitus taktil (+/+) I : IC tak tampak
P: sonor (+/+) P : IC teraba di ICS V
A: vesikular (+/+) , Rhonki LMCS
(+/+), Wh (-/-) P : Cardiomegali (-)
A : S1-2 regular, murmur
Abdomen (-)
I: tampak datar Extremitas
A :peristaltik (+), bruit (-) Edema : - -
P : timpani - -
P:supel,massa/hepatospeln Akral hangat
omegali (-) CRT < 2 detik
 Ro Thoraks

Kesan :
perselubung
an
interlobaris
(s)
Laboratorium 2/12/2016

Hb 10.4 g/dl
Ht 31.7 %
WBC 9.0 103 /ul
Granulosit% 89.1 %
Lymph% 6.7 %
RBC 3.57 106/ul
PLT 249 103/ul
GDS 100 Mg/dl
Blood urea 17.8 Mg/dl
Creatinin 1.0 Mg/dl
SGOT 15 U/L
SGPT 18 U/L
DIAGNOSIS Hemoptoe ec TB dengan
Pneumonia

Tatalaksana UGD :
O2 2 lpm Nasal cannule
TERAPI IVFD RL 230 tpm
Inj as. Traneksamat 500 mg
Konsul dr.Paul Sp P
Posisi tidur miring kiri
IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2x 1 gram
Inj Antrain 3x1 amp (k/p demam)
Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
Codein 3x 10 mg
Rencana cek BTA s-p-s, LED
TERIMA KASIH