Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG PRIA USIA 52 TAHUN DENGAN CHRONIC


KIDNEY DISEASE STAGE V ON HD, HIPERTENSI
TERKONTROL, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK, DAN HIPERURICEMIA
Rezha Pahlevi
22010114220005

Dosen Pembimbing
dr. Ayudyah Nurani, Sp.PD

Residen Pembimbing
dr. Baringin
Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Brebes
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen
No. CM : C587958
Tanggal Masuk : 11 Juli 2016
Autoanamnesis
Anamnesis 12 Juli 2016 jam 11.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang


Keluhan Utama : Mual-muntah
Onset dan kronologis : 4 hari SMRS pasien
merasakan mual-muntah, pasien kemudian
dibawa ke RSDK.
Kualitas : Mual-muntah, tidak ada
darah,warna dan isi seperti yang dimakan
Kuantitas : Jumlah muntah yang dikeluarkan
sedikit
Anamnesis
Faktor memperberat : Setiap kali makan
Faktor memperingan : Setelah minum obat
pengurang mual
Gejala penyerta : Lemas (+), nafsu makan
berkurang (+), pandangan berkurang (-),
sesak (-), batuk (-), demam (-), dada
berdebar (-), BAB hitam (-), diare (-), nyeri
dada (-), bengkak kedua tungkai (-), BAK
yang dikeluarkan sedikit .
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit ginjal 2 bulan,dilakukan HD 2x
seminggu di RSDK
Riwayat hipertensi terkontrol
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS untuk akses pelayanan
kesehatan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
= 15
Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, reguler
Frekuensi nafas : 20 kali/menit,
Thorakoabdominal
Suhu : 36,7C (axilla)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesosefal
Kulit : Turgor baik
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), tinitus (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), pursed lip
breathing(-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), JVP R+2cm,
pembesaran nnll colli -/-
Pemeriksaan Fisik
Thoraks : simetris statis dinamis, retraksi (-)

Paru Depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru (+/+)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru Belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru (+/+)
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lat LMCS, kuat angkat
(+)
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)
PerkusiBatas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kiri : SIC VI 2cm lateral linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : Linea parasternal dextra
Pinggang jantung : mendatar
Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni, bising (-) gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, PS (+) normal, PA (-), area
traube timpani
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, AJR (+)
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas superior inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema - / - -/-

Capillary refill <2 <2

Petechiae -/- -/-

Koilonychia -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Uremic Frost -/- -/-


X-FOTO THORAKS (30-05-
2016)

Cardiomegaly (left
ventricle,left atrium)
Pulmo tak tampak infiltrat
USG ABDOMEN
USG ABDOMEN ( 30-05-
2016)
Kesan :

Multiple cholecystolithiasis (ukuran terbesar + 0,75 cm)

Severe hydronephrosis dan hydroureter proksimal kanan curiga e.c multiple


urterolithiasis kanan (ukuran terbesar + 1,3 cm )

Peningkatan echogenisitas korteks ginjal kiri (Brenbridge grade 2 ) disertai


multiple simple cyst ( ukuran terbesar + 2,63 cm x 2,78 cm pada pole atas )
cenderung proses kronis ginjal kiri

Mild hydronephrosis kiri dan hydroureter proksimal kiri

Pembesaran prostat ( ukuran + 26,44 ml )

Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intrabdomen diatas


Pemeriksaan EKG (12 Juli
2016)
Pemeriksaan EKG
PEMERIKSA HASIL
AN
Irama Sinus
Frekuensi 83 x / min
Aksis Normoaxis
Gelombang 0,08 detik, P pulmonal (-), P
P mitral (-)
Interval PR 0,16 detik
Kompleks 0,06 detik
QRS
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T Tall (-), T inverted (-)
T

Kesan : normosinus, normoaxis


Pemeriksaan Lab
Daftar Abnormalitas

1. Mual muntah
2. Lemas
3. Hb 9,9
4. Ureum : 114
5. Creatinin : 15,0
6. Menjalani hemodialisa selama 2
bulan
Daftar Masalah
Masalah
No Masalah Aktif Tanggal No Tanggal
Inaktif

CKD Stage V 11/07/201


1
On HD 6

Hipertensi 11/07/201
2.
terkontrol 6

11/07/201
3. Anemia sedang
6

11/07/201
4. Hiperuricemia
6
Problem 1. CKD stage V on HD

Ass : Kegawatan Sindroma Uremia : Asidosis Metabolik,Overhidrasi

Komplikasi

IPDx : BGA,

Rx : Infus RL 10 tpm

O2 nasal kanul 3 lpm jika sesak

Diet uremia 1700 kkal, rendah garam, protein 1 gr/kgbb/hari

Syringe pump Furosemid 5 mg/jam

Inj. metochlopramid 1 amp/ 8 jam IV

Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam IV

Hemodialisa Selasa Jumat


Mx : KU TV/6 Jam, SaO2 , Balance Cairan / 24 jam

Ex : bed rest
Problem 2. Hipertensi Stage-2 ( terkontrol)
Assesement : komplikasi: Retinopati Hipertensi,HHD
Faktor Resiko PJI Lainnya
Dx : Pemeriksaan LDL,HDL, Trigliserida, Kolesterol Total;
Echocardiografi; Funduskopi
Rx : Diet Rendah Garam, Rendah Lemak Jenuh 1700
kkal;
Protein 1 gr/kgBB
Amlodipin 10 mg/24 jam (po)
Valsartan 160 mg/24 jam (po)
Mx: KUTV/8 jam
Ex : menjelaskan ke pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan Foto Thoraks, pemeriksaan darah; dan
Echo.
Problem 3. Anemia Normositik Normokromik

Assesmen : penyakit kronis (Anemia normositik normokromik on


CKD)

Plan

Dx: retikulosit, gambaran darah tepi, ferritin,Serum Fe,tibc

Rx : Eritropeitin

Mx: Darah rutin

Ex : Habiskan makanan dari RS


Problem 4. Hiperuricemia

Assesmen : Gangguan Eksresi,Overproduksi purin

Plan

Dx :-

Rx : Allopurinol 100 mg/24 jam, Diet rendah purin

Mx : -

Edukasi : Mengurangi makan-makanan yang tinggi purin


Progress Note
Tanggal Subjektif Objektif Asesment Terapi dan tindakan
11-06- Mual Keadaan Umum : Lemah CKD Stage IV on Tx :
2016 muntah HD
Kesadaran : - Infus RL 20 tpm
Nausea dan
Composmentis, E4M6V5
Vomitus - Metoclopramide 10
= GCS 15
Hipertensi mg/8 jam
Tanda Vital Terkontrol
- Ranitidine 150 mg/8
Anemia
TD : 130/70 mmHg jam
Normositik
N: 88x/menit, reguler, Normokromik - Amlodipine 10mg/24
isi dan tegangan cukup Hiperuricemia jam

RR: 20x/menit, irama - Valsartan 160 mg/ 24
teratur, Kussmaul (-) jam

t : 36,7o C (axiller) - Allopurinol 100 mg /


24 jam

- Asam Folat 1
mg/24jam

Program :

- KU, TV /8jam
- HD selasa dan
jumat
Progress Note
13-06- Mual Keadaan Umum : Lemah CKD Stage IV on Tx :
2016 muntah HD
Kesadaran : - Infus RL 20 tpm
berkurang Nausea dan
Composmentis, E4M6V5 =
Vomitus - Metoclopramide 10
GCS 15
Hipertensi mg/8 jam
Tanda Vital Terkontrol
- Ranitidine 150 mg/8
Anemia
TD : 130/70 mmHg jam
Normositik
N: 88x/menit, reguler, Normokromik - Amlodipine 10mg/24
isi dan tegangan cukup Hiperuricemia jam

RR: 20x/menit, irama - Valsartan 160 mg/ 24
teratur, Kussmaul (-) jam

t : 36,7o C (axiller) - Allopurinol 100 mg /


24 jam

- Asam Folat 1
mg/24jam

Program :

- KU, TV /8jam
- HD selasa dan
jumat
Progress Note
14-06- Mual Keadaan Umum : Lemah CKD Stage IV Tx :
2016 muntah (Persiapan HD)
Kesadaran : - Infus RL 20 tpm
sudah Nausea dan
Composmentis, E4M6V5 =
tidak ada Vomitus - Amlodipine 10mg/24
GCS 15
Hipertensi jam
Tanda Vital Terkontrol
- Valsartan 160 mg/ 24
Anemia
TD : 130/70 mmHg jam
Normositik
N: 88x/menit, reguler, Normokromik - Allopurinol 100 mg /
isi dan tegangan cukup Hiperuricemia 24 jam

RR: 20x/menit, irama - Asam Folat 1
teratur, Kussmaul (-) mg/24jam

t : 36,7o C (axiller)

Program :

- KU, TV /8jam
- HD selasa dan
jumat
- EKG
Progress Note
16-06- Tidak ada Keadaan Umum : Lemah CKD Stage IV Tx :
2016 keluhan (Post HD)
Kesadaran : - Infus RL 20 tpm
Nausea dan
Composmentis, E4M6V5 =
Vomitus - Amlodipine 10mg/24
GCS 15
Hipertensi jam
Tanda Vital Terkontrol
- Valsartan 160 mg/ 24
Anemia
TD : 130/70 mmHg jam
Normositik
N: 88x/menit, reguler, Normokromik - Allopurinol 100 mg /
isi dan tegangan cukup Hiperuricemia 24 jam

RR: 20x/menit, irama - Asam Folat 1
teratur, Kussmaul (-) mg/24jam

t : 36,7o C (axiller)

Hb: 10,1 Program :

- KU, TV /8jam
- HD selasa dan
jumat
EKG
TERIMA KASIH