LAPORAN JAGA BEDAH

17 APRIL 2017

Dokter Muda
Ade novia, Ria Chairul
 Identitas
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
Sabtu, 15 Maret 2017

Nama : Tn. AR
Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 35 Tahun
Alamat : Jl. Utama Karya
No RM : 37.96.61
 KU: Kecelakaan Lalu Lintas
Mekanisme trauma:
Pasien datang rujukan dari puskesmas Rohil, pasien post
kll 2 jam SMRS. Pasien mengendarai sepeda motor
sendiri, tidak memakai helm, dengan kecepatan 60
km/jam jatuh karena menghindari lubang. Pasien
mengerem mendadak dan jatuh kesebelah kiri sehingga
saat jatuh tangan kiri terhimpit. Pasien mengeluhkan,
nyeri pada kepala, nyeri pada bahu kiri dan tangan kiri
nyeri bila digerakkan. Pasien tidak pingsan, muntah (+)
2 kali tidak menyemprot, muntah berisi sisa makanan,
keluar darah dari hidung dan telinga (+) darah mengalir.
perdarahan aktif (-), bengkak pada kepala (-), jejas pada
punggung belakang dan perut (-).
 Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :

Inspeksi : Pasien Bernafas Spontan (+),

Sumbatan Jalan Nafas (-), jejas trauma cervical
(-)
Palpasi : Deviasi Trakhea (-)
Auskultasi : Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)
 Primary Survey
B (Breathing) & Ventilasi :
RR: 18x/i
Inspeksi : jejas (-), dinding thorax simetris

kanan dan kiri, gerakan dada yang tertinggal

(-), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan & kiri
Auskultasi : Vesikular +/+
 Primary Survey
C (Circulation) & Kontrol Perdarahan :
TD: 120/80 mmHg , HR: 76 x/i
Inspeksi : sianotik (-) , kulit ekstremitas tidak

pucat, perdarahan eksternal aktif (-)

Palpasi : Nadi cepat dan kecil (-)
 Primary Survey
D (Disability) & Nurologic Evaluation :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
Inspeksi : Motorik

5 1
5 5
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
T: 36,5 0C
Secondary survey
A : Alergi disangkal, asma disangkal
M : Tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
P : HT (-), DM (-), Operasi (-)
L : makan terakhir jam 15.00 WIB Makan berat.
Minum 17.30 WIB
E : 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas, mengendarai sepeda motor dan jatuh
sendiri. Pasien merasakan nyeri pada kepala dan
bahu kiri dan tangan kiri nyeri saat digerakkan.
Pingsan (-) perdarahan aktif (-) , muntah (+) 2 kali,
keluar darah dari hidung dan telinga (+) darah
mengalir.
Status lokalis clavicularis
sinistra
Look
Luka (-),Warna kulit sama dengan kulit sekitarnya,
edema (-), memar (-), deformitas.

Feel
Nyeri tekan (+), krepitasi (-) akral hangat,CRT <2,
kalor (-), sensibilitas baik.
Move
ROM aktif : abduksi (-), adduksi (-), endorotasi (-),
eksorotasi (-), fleksi (-), ekstensi (-)
ROM pasif : abduksi (+) , adduksi (+), endorotasi (+),
eksorotasi (+), fleksi (+), ekstensi (+)
Ro thorax
Fraktur Clavicula sinistra 1/3 middle
Diagnosis Penatalaksan
aan

Trauma Tumpul O2 3l/i

Abdomen & IVFD RL 20 gtt/m
Thorax +
Inj. Cetorolac 30mg
Dislokasi humero
radial joint IV.
sinistra (elbow Inj. Cheftriaxone 1gr
joint) iv
Inj Rhanitidin 1 amp
iv
Konsul ke dr. SP.B,
Instruksi Rawat
transfudi PRC 3 Kolf