KELOMPOK 6

FUJI FEBRIANTI
ASWIN YUSUF
AGUNG DANAN JAYA
IKA ARDIYANTI
NURHIDAYAH
MUH.NAUFAL ZUHDI
 Identitas Pasien

Nama : Tn. DS
Tanggal Lahir / Usia : 05/09/1964 (52 tahun)
No.Rekam Medis : 755580
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Makassar
Telp/HP :-
Masuk RS : 29/04/2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki laki usia 52 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak
napas terasa terus menerus namun tidak diperberat dengan
aktivitas. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh cuaca/ lingkungan,
pasien tidur dengan 1 bantal.
Batuk ada terus menerus, sejak + 3 bulan yang lalu batuk lebih
sering pada pagi dan malam hari, batuk berdahak dengan lendir
berwarna putih kadang juga berwarna kekuningan yang memberat
sejak hari rabu(1minggu yang lalu) . Tidak ada batuk darah atau
bercak darah pada lendir saat pasien batuk.
Batuk pasien sudah ada sejak + 3 bulan yang lalu, pasien memiliki
riwayat tifoid dan opname di di RS di Kendari selama 3 hari,
namun sebelum opname pasien memang selalu mengeluh batuk-
batuk.
 ANAMNESIS

Nyeri dada ada pad dada bagian kanan, nyeri diraakan kadang-
kadang. Keringat malam tidak ada. Penurunan berat badan ada,
kurang lebih 10kg dalam 3 bulan terakhir.
Nafsu makan bbaik, tidak ada mual, tidak ada muntah.
BAB dan BAK lancer.
Riwayat demam ada, saat pasien MRS dengan demam tinggi. Saat
ini demam sudah tidak ada.
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada.
Riwayat kontak dengan penderita TB atau batuk lama tidak ada
Riwayat berobat OAT sebelumnya tidak ada
Riwayat merokok ada, kurang lebih selama 42 tahun ,3 bungkus per
hari dan sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
Riwayat alergi tidaka ada
 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Merokok ada, 3 bungkus per hari sejak 42

tahun yang lalu
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
Riwayat berobat OAT tidak ada
Riwayat tuberculosis tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sakit sedang/gizi baik/GCS 15 (compos mentis)
Status Antropometri
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 65 kg
Indeks Massa Tubuh : 22,4 kg/m2

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 92 kali/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi napas : 32 kali/menit thoracoabdominal
Suhu (aksilla) : 36,5 C
Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris
Deformitas : tidak ada
Rambut: hitam lurus, alopesia (-), sukar dicabut
Ukuran : Normocephal
Bentuk : Mesocephal

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : tidak ada
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema (-)
Konjungtiva: anemia (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor, d = 2,5 mm ODS
Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung
Perdarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada

Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi : dalam batas normal
 Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R+1 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

Dada
Inspeksi
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
ela iga : dalam batas normal
Lain lain : (-)
Paru
Palpasi : Fremitus simetris kiri sama dengan
kanan, nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Batas paru hepar ICS VI dekstra
Batas paru belakang kanan ICS IX
Batas paru belakang kiri ICS X
Auskultasi : Bunyi Pernapasan : vesikuler
Bunyi Tambahan : Ronkhi (+) mediobasal paru bilateral,
Wheezing(-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal
Batas kanan : linea parasternalis kanan
Batas kiri : linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS III kiri
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bunyi
 Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak napas, distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) Massa Tumor (-)
Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Punggung
inspeksi : terdapat papul eritema
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Massa Tumor (-)
Nyeri ketok : (-)
Gerakan : dalam batas normal
Lain lain : (-)
Ekstremitas
Edema -/- , peteki (-)
 Pemeriksaan Lab
Tes Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Rutin
WBC 8.1 10^3/mm3 4.0 10.0
GDS 150 Mg/dl 140
Hematokrit 42.8 % 37-48
Hemoglobin 14.6 g/dL 12 -16
PLT 236 10^3/l 150 400

Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum 25 mg/dl 10-50
Kreatinin 1.03 mg/dl L(<1.3);P(<,1.1)
Fungsi Hati
SGOT 21 U/L <38
SGPT 26 U/L <41
Glukosa
- GDP 125 mg/dl 110
- GD2PP 199 mg/dL <200
- HBA1C 6.9 % 4-6
Elektrolit
Natrium 138 Mmol/L 136 145
Kalium 4.9 Mmol/L 3.5 5.1
Klorida 102 Mmol/L 97-111
Chest x ray
1. TB paru lama aktif
lesi luas
Chest x ray
1. TB paru lama aktif
lesi luas
Asessment

Community accuired pneumonia

Suspek CAP
Diabetes militus tipe 2 non obes
Planning

Tes kultur dan sensitivitas antibiotik

Gene-expert
Periksa sputum BTA
CT scan Thorax
 TERAPI AWAL
O2 2 liter per menit via nasal kanul
N ace 200 mg per 8 jam per oral
Combivent per 8 jam per nebulizer
Ceftazidim 1 gram per 8 jam per IV
Furosemid 40 mg per 24 jam per IV
Prognosis

Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia
Ad Vitam : dubia
 Resume
Pasien laki laki usia 52 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu,
sesak napas terasa terus menerus dan diperberat dengan
aktivitas. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh cuaca/ lingkungan,
pasien tidur dengan 1 bantal. Riwayat berobat OAT sebelumnya
ad OAT 1 10 tahun yang lalu selama 9 bulan OAT kedua selam 6
bulan. Riwayat merokok ada, 10 tahun yang lalu 2 bungkus per
hari. Riwayat konsumsi alkohol ada, 10 tahun yang lalu.
Pemeriksaan paru Bunyi Tambahan : Ronkhi (+), Wheezing(+)di
ke dua lapang paru. Pada pemeriksaan Lab didapatkan
hyperkalemia. Pem CXR TB paru lama aktif lesi luas, Efusi pleura
sinistra dan Atelektasis sinistra
MASALAH DAN
PENGKAJIAN
Problem Rencana Rencana Terapi
Diagnosis
2. CAP Suspek CAP Ceftazidim 1 gram
per 8 jam per
Berdasarkan : intravena
1. Sesak napas yang
dirasakan memberat
sejak 1 minggu
terakhir
2. Batuk kadang
kadang, berlendir
berwarna putih dan
kadang kekuningan
3. Riwayat demam ada
4. Gejala klinis nampak
< 2x 24 jam
5. Infiltrat pada
hemithoraks dextra
a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil,
suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 C, batuk dengan dahak
mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas
dan nyeri dada.
b. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di
paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal
waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada
perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada
stadium resolusi.
2. Pemeriksaan penunjang
a. Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama
untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa
infiltrat sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab
bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja
tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya
merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran
pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat
bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela
pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus
atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
b. Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah
leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai
30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke
kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis
etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi.
Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak
diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia,
pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
Problem Rencana Rencana Terapi
Diagnosis
3. HIPERKALEMIA 1. Furosemid 40 mg
per 24 jam per IV
Berdasarkan :
K : 6.1
TERIMA KASIH