Laporan Jaga 15 April

2017
Dr Yusak, SpB
Dr Jaga: dr. Okki, dr. Marsha
Dr. Triage: dr. Cici
Dr. Internship: dr.Anisa
Koas: Anggraini & Elchim
 Rincian pasien
Total pasien 10
Trauma : 9 pasien
Non trauma : 1 pasien

False emergency : 10 pasien

True emergency : 0 pasien

No Nama/Usia Jam Diagnosa Kerja

1 Ny. Adiani (37 th) 00.20 Fibroadenoma Mamae

dextra sinistra

2 Tn.
 Identitas
1. Nama : Ny. Adiani
Usia : 37 tahun

Diambil dari: Autoanamnesis

Keluhan Utama : nyeri payudara kanan

dan kiri
Keluhan tambahan : sesak napas, mual
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada bagian

payudara kiri dan kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak
1 bulan SMRS, dirasakan menjalar sampai kepunggung.
Saat nyeri timbul pasien merasakan sesak saat bernapas.
Tidak terdapat cairan yang keluar dari puting, perubahan
bentuk dan besar payudara. Saat menjelang haid benjolan
dan nyeri dirasakan tetap sama, tidak terdapat perubahan
warna pada sekitar payudara, dan tidak terdapat retraksi
puting susu.
Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual, tapi tidak
sampai muntah. Keluhan lain seperti demam disangkal.
Pasien memiliki riwayat benjolan pada payudara 1 tahun
yang lalu, dan sudah dioperasi. Pada keluarga pasien tidak
terdapat riwayat kanker payudara.
 Penyakit Dahulu

(-) Wasir/Hemorrhoid (-) Appendisitis (-) Hepatitis

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (+) Tumor payudara (-) Fistel
(-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Penyakit Prostat (-) Struma tiroid
(-) Hernia (-) Diare Kronis (-) Penyakit jantung

(-) Typhoid (-) DM (-) Perdarahan otak

(-) Batu empedu (-) Kelainan kongenital (-) Gastritis

(-) Tifus abdominalis (-) Colitis (-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli (-) Tetanus (-) ISK
(-) Volvulus (-) Abses hati
(-) Luka bakar

Riwayat Trauma (-)

Riwayat Operasi (+) => Maret 2016, pengangkatan
benjolan pada payudara kiri
Riwayat Kelainan Tulang (-)
 Primary Survey
A : tidak ada sumbatan jalan napas,
tidak ada cedera leher
B: RR 23x / menit, spontan, teratur,
dada simetris, retraksi (-), sianosis (-)
C : HR 116x/menit, regular, nadi kuat
angkat. Tidak ada perdarahan aktif
D : GCS 15
 Secondary Survey
Kepala : Luka (-), trauma kapitis (-)
Mata : CA /-, Edema (-)
Hidung : Krepitasi (-), Deviasi septum (-)
Mulut : Luka/laserasi (-), merah muda, tidak pucat
Toraks
I pergerakan dada simetris kanan kiri, hematom (-), luka
(-)
P nyeri tekan (+) payudaran kiri dan kanan, teraba
masa pada payudara kanan pukul 11 dan payudara kiri
pukul 2-3
P sonor di seluruh lapang paru
A snv +/+, rh -/-, wh -/-
 Secondary Survey
Abdomen : I mendatar, hematom (-), luka (-), distensi
(-)
: P supel, nyeri tekan epigastrium (+)
: P perkusi timpani pada semua kuadran, CVA(-/-)
: A BU (+) normal
Ekstremitas Superior :
Sinistra : luka (-) perdarahan (-) edema (-)
Dextra : luka robek (+) pada digiti 5 medial
interphalang, perdarahan (+), terlihat bone ekspose,
edema (+)
Ekstermitas Inferior :
Luka (-), perdarahan (-), edema (-)
 Status Lokalis
Payudara kanan:
Teraba massa berukuran 3cmx1cm,
permukaan licin, dengan konsistensi lunak,
mobile, nyeri tekan positif pada kuadran
lateral kanan atas 2cm dari areola mamae.

Payudara Kiri:
Teraba massa berukuran 5cmx2cm,
permukaan licin, dengan konsistensi lunak,
mobile, nyeri tekan positif pada kuadran
lateral kiri atas 2cm dari areola mamae.
 Pemeriksaan laboratorium
Hb: 11,4 (13.5-18.0)
Leukosit: 8,05 (4.00-10.50)
Ht: 34,5 (42.0-52.0)
Trombosit: 282 (163-337)

Na 141 mEq/L
K 3,53 mEq/L
Cl 102 mEq/L

GDS:98 (70-200)
 USG
Tanggal 14 Maret 2017
Rontgen Thorak
 Diagnosis
Fibroadenoma Diagnosis Banding
Mamae Dextra &
Sinistra Fibrokistik Mamae
Papiloma
intraduktal
Kista payudara
 Penatalaksanaan
1. IVFD asering 12 tpm
2. Inj ketorolak 1 amp IV
3. Observasi pembedahan